回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)。

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回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇1

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復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

復(fù)議申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

(以上寫(xiě)明復(fù)議申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)你院(××××)……號(hào)一案駁回回避申請(qǐng)的決定進(jìn)行復(fù)議。

1．撤銷(xiāo)駁回回避申請(qǐng)決定；

2．準(zhǔn)許×××(寫(xiě)明被申請(qǐng)回避人員的訴訟地位和姓名)回避。

事實(shí)和理由：

復(fù)議申請(qǐng)人在你院(××××)……號(hào)……(寫(xiě)明當(dāng)事人和案由)一案中，向你院申請(qǐng)……(寫(xiě)明被申請(qǐng)回避人員的訴訟地位和姓名)回避。你院(××××)……號(hào)決定書(shū)駁回回避申請(qǐng)。

……(寫(xiě)明申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)和理由)。

此致

××××人民法院

復(fù)議申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日

【說(shuō)明】

1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第四十七條制定，供申請(qǐng)人對(duì)駁回回避申請(qǐng)決定不服的，向人民法院申請(qǐng)復(fù)議用。

2．當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫(xiě)明名稱住所。另起一行寫(xiě)明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

3．申請(qǐng)人對(duì)決定不服的，可以在接到?jīng)Q定時(shí)申請(qǐng)復(fù)議一次。

最高院網(wǎng)站

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇2

司法回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：孫**，男，漢族，195*年*月*日生，公民身份證：420xx6********2035，住**市武昌區(qū)***區(qū)**號(hào)，系***訴***等人遺產(chǎn)繼承糾紛案之被告。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人在原告***訴***等人遺產(chǎn)繼承糾紛一案中，不服**市武昌區(qū)人民法院“駁回申請(qǐng)人申請(qǐng)本案審判長(zhǎng)李**回避的決定”，現(xiàn)提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院依法復(fù)議，變更原決定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人認(rèn)為，原決定認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律依據(jù)不當(dāng)，無(wú)法保證申請(qǐng)人合法訴訟權(quán)利并保證案件公證審理。

原決定認(rèn)為，申請(qǐng)人***申請(qǐng)回避的事由，不符合最高人民法院《關(guān)于審判人員在訴訟活動(dòng)中執(zhí)行回避制度若干問(wèn)題的規(guī)定》第一條、第二條規(guī)定應(yīng)當(dāng)回避的情形，因此決定駁回。

最高人民法院《關(guān)于審判人員在訴訟活動(dòng)中執(zhí)行回避制度若干問(wèn)題的規(guī)定》第二條第六項(xiàng)明確：有其他不正當(dāng)行為，可能影響案件公正審理的。

本訴審判長(zhǎng)李**先生曾經(jīng)多次違反《中華人民共和國(guó)法官法》之相關(guān)規(guī)定，試圖剝奪申請(qǐng)人的合法訴訟權(quán)利，現(xiàn)列舉如下：

一、原回避申請(qǐng)載明，第一次開(kāi)庭結(jié)束后，本訴審判長(zhǎng)李**先生違反《中華人民共和國(guó)法官法》第三章第七條第三項(xiàng)之規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第四十九條第二款規(guī)定要求復(fù)制本案有關(guān)材料和法律文書(shū)的權(quán)利。

二、20xx年1月20日，本案第二次開(kāi)庭，申請(qǐng)人委托代理人徐綱依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第五十八條第二款第三項(xiàng)的規(guī)定，在向法庭提交申請(qǐng)人所在單位推薦函、申請(qǐng)人授權(quán)委托書(shū)后，作為申請(qǐng)人的委托代理人出庭，本訴審判長(zhǎng)李**先生查閱相關(guān)委托手續(xù)后，依然認(rèn)為徐綱無(wú)權(quán)為申請(qǐng)人代理本案，并對(duì)其無(wú)理驅(qū)逐。試圖剝奪申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第五十八條規(guī)定委托訴訟代理人的權(quán)利。

綜上，本訴審判長(zhǎng)李**先生，多次違反《中華人民共和國(guó)法官法》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之明確規(guī)定，試圖剝奪申請(qǐng)人合法的訴訟權(quán)利，申請(qǐng)人無(wú)法確定其在隨后的訴訟活動(dòng)中能夠保持公平公正的態(tài)度，依法公正審理該案。申請(qǐng)人依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審判人員在訴訟活動(dòng)中執(zhí)行回避制度若干問(wèn)題的規(guī)定》第二條第六項(xiàng)“有其他不正當(dāng)行為，可能影響案件公正審理的?！敝?guī)定，依法提出回避申請(qǐng)。原決定駁回請(qǐng)求人的申請(qǐng)是錯(cuò)誤的。

特請(qǐng)求人民法院進(jìn)行復(fù)議，依法變更原決定。

此致**市武昌區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

20xx年2月16日

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇3

一、現(xiàn)將本文書(shū)的制作要點(diǎn)介紹如下：

1．首部。

寫(xiě)明：第一，標(biāo)題；第二，申請(qǐng)人的基本情況。

2．正文。

寫(xiě)明以下兩方面的內(nèi)容：第一，要寫(xiě)明案由和請(qǐng)求事項(xiàng)；第二，要寫(xiě)明回避復(fù)議申請(qǐng)的事實(shí)和理由；第三，證據(jù)材料也是回避申請(qǐng)復(fù)議書(shū)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3．尾部。要寫(xiě)明致送人民法院的名稱，申請(qǐng)人必須簽名或者蓋章。并注明提出復(fù)議申請(qǐng)的日期。

二、格式：

復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人（申請(qǐng)人為公民）：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或工作、住所地。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

此致

人民法院

申請(qǐng)人人：（簽名）

年月日

附：證據(jù)及材料

注：申請(qǐng)人為法人或其他組織的，基本情況項(xiàng)目及簽署方法同于其他申請(qǐng)書(shū)。

三、舉一范例供制作時(shí)參考：

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：錢(qián)××，女，××年××月××日出生，×族，××柿×市人，本市××公司職員，住本市××路××號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人因訴本市齊某××罪一案，不服××市××區(qū)人民法院“駁回申請(qǐng)人申請(qǐng)本案審判員樊××回避的決定”，現(xiàn)提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院依法復(fù)議，變更原決定。

事實(shí)及理由：

原決定認(rèn)定事實(shí)與實(shí)際情況不符。

原決定認(rèn)為：“××市齊某與本院審判員樊××不是兄弟關(guān)系，非近親屬，因此，申請(qǐng)樊××回避的理由不足?！边@不符合事實(shí)。

（事實(shí)應(yīng)祥述，此略。）

正是基于以上事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為齊××與樊××是親兄弟，屬法定近親屬關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第28條的規(guī)定，提出了樊××應(yīng)法回避的申請(qǐng)。原決定駁回請(qǐng)求人的申請(qǐng)是錯(cuò)誤的。

特請(qǐng)求人民法院進(jìn)行復(fù)議，依法變更原決定。

此致

××市××區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：錢(qián)××

××年××月××日

附：證人廖××，本市××公司職員，住本市××路××號(hào)。

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇4

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

一、現(xiàn)將本文書(shū)的制作要點(diǎn)介紹如下:

1。首部。

寫(xiě)明:第一，標(biāo)題;第二，申請(qǐng)人的基本情況。

2。正文。

寫(xiě)明以下兩方面的內(nèi)容:第一，要寫(xiě)明案由和請(qǐng)求事項(xiàng);第二，要寫(xiě)明回避復(fù)議申請(qǐng)的事實(shí)和理由;第三，*據(jù)材料也是回避申請(qǐng)復(fù)議書(shū)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3。尾部。要寫(xiě)明致送*法院的名稱，申請(qǐng)人必須簽名或者蓋章。并注明提出復(fù)議申請(qǐng)的日期。

二、格式:

復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人(申請(qǐng)人為公民):姓名、*別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或工作、住所地。

請(qǐng)求事項(xiàng):

事實(shí)與理由:

此致

*法院

申請(qǐng)人人:(簽名)

年月日

附:*據(jù)及材料

注:申請(qǐng)人為法人或其他組織的，基本情況項(xiàng)目及簽署方法同于其他申請(qǐng)書(shū)。

三、舉一范例供制作時(shí)參考:

回避復(fù)議申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人:錢(qián)××，女，××年××月××日出生，×族，××省××市人，本市××公司職員，住本市××路××號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng):

申請(qǐng)人因訴本市齊某××罪一案，不服××市××區(qū)*法院“駁回申請(qǐng)人申請(qǐng)本案審判員樊××回避的決定”，現(xiàn)提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求*法院依法復(fù)議，變更原決定。

事實(shí)及理由:

原決定認(rèn)定事實(shí)與實(shí)際情況不符。

原決定認(rèn)為:“××市齊某與本院審判員樊××不是兄弟關(guān)系，非近親屬，因此，申請(qǐng)樊××回避的理由不足?！边@不符合事實(shí)。

(事實(shí)應(yīng)祥述，此略。)

正是基于以上事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為齊××與樊××是親兄弟，屬法定近親屬關(guān)系，根據(jù)第28條的規(guī)定，提出了樊××應(yīng)法回避的申請(qǐng)。原決定駁回請(qǐng)求人的申請(qǐng)是錯(cuò)誤的。特請(qǐng)求*法院進(jìn)行復(fù)議，依法變更原決定。此致××市××區(qū)*法院

申請(qǐng)人:錢(qián)××

××年××月××日

附:*人廖××，本市××公司職員，住本市××路××號(hào)。

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2025藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū)(匯編8篇)

在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編收集整理的行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇1

申請(qǐng)人：_________，性別：女，年齡：___歲，單位：__________________，職業(yè)：_______________，住址：___________________

被申請(qǐng)人：_______________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：_________________，法定代表人：_____________，職務(wù)：_____________

行政復(fù)議請(qǐng)求：

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_________年___月______日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》（_________勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向_______________市____________提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷(xiāo)該具體行政行為。

事實(shí)及理由：

我丈夫王______系_______________市______公司職工，___年___月被借調(diào)至_______________市_________區(qū)____________單位，從事______崗位工作。20____年____月____日上午10時(shí)30分許，在____________單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急救電話，_______________市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟?！笔兆≡?，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，____________單位、______公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專(zhuān)家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王______于20____年____月____日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

______公司于20____年____月____日向_______________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王______在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。

我認(rèn)為_(kāi)______________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王______系在____________單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二是王______突發(fā)疾病沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。因此我認(rèn)為：王______符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

王______的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；作為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王______在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王______沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的`原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王______發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。

勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王______的妻子，我申請(qǐng)_______________市____________撤銷(xiāo)_______________市___年___月___日作出的（______）___勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》，以保障我的合法權(quán)益。

此致

____市人民政府

申請(qǐng)人：____________

20____年____月____日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇2

申請(qǐng)人：(基本情況)

被申請(qǐng)人：(基本情況)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

(寫(xiě)明要求保全的財(cái)產(chǎn))

事實(shí)和理由：

(寫(xiě)明要求保全的財(cái)物情況，包括申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的關(guān)系，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人與要求保全財(cái)物的關(guān)系及財(cái)物名稱、數(shù)量、質(zhì)量、形狀、花色、品種、所在地點(diǎn)及現(xiàn)狀等。申請(qǐng)的理由主要寫(xiě)明需要保全的財(cái)物遭受侵害情況及采取財(cái)產(chǎn)保全措施的重要性及緊迫性及在判決執(zhí)行中的'意義)。

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源：

寫(xiě)明能夠證明申請(qǐng)請(qǐng)求的證據(jù)的名稱、件數(shù)和證據(jù)來(lái)源。有證人的，應(yīng)寫(xiě)明證人的姓名和住址。(若證據(jù)在申請(qǐng)人手里，應(yīng)隨同申請(qǐng)書(shū)一并遞交法院;若證據(jù)不在申請(qǐng)人手里，應(yīng)向人民法院提供證據(jù)線索)

此致

ΧΧ人民法院

附：(證據(jù))

申請(qǐng)人：

年 月 日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇3

申請(qǐng)人：_____，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住址：_____市_____，身份證號(hào)：_____

被申請(qǐng)人：_____有限公司

住所地：_____市號(hào)

法定代表人：_____，系該公司執(zhí)行董事

被申請(qǐng)人：_____，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住址：_____省_____，身份證號(hào)：_____

請(qǐng)求事項(xiàng)：

立即凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行存款_____萬(wàn)元或查封扣押被申請(qǐng)人相當(dāng)于_____萬(wàn)元的財(cái)產(chǎn)。

事實(shí)與理由：

20_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間，被申請(qǐng)人_____有限公司向申請(qǐng)人借款（或其他）人民幣_(tái)____萬(wàn)元并約定了借款利息和逾期利息，其他被申請(qǐng)人為該借款提供擔(dān)保_____時(shí)至約定的.還款日，被申請(qǐng)人_____有限公司未按期還款，后經(jīng)申請(qǐng)人多次催告，被申請(qǐng)人_____有限公司拒不返還借款，其他被申請(qǐng)人也拒不承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任_____依上所述，不立即采取保全措施將給申請(qǐng)人合法權(quán)益造成不可彌補(bǔ)的損失，申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零一條之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴院依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施。

申請(qǐng)擔(dān)保：申請(qǐng)人以_____銀行存款為上述保全提供擔(dān)保。

特此申請(qǐng)。

此致

敬禮！

xxx人民法院

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇4

申請(qǐng)人：xx有限公司；電話：xx

被申請(qǐng)人：xx有限公司；電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案，為使判決順利執(zhí)行，申請(qǐng)人訴前申請(qǐng)了保全被申請(qǐng)人名下價(jià)值人民幣xx萬(wàn)元的財(cái)產(chǎn)，貴院采取措施凍結(jié)了被申請(qǐng)人的'xx支行（僅凍結(jié)：xx元），后查封了xx臺(tái)xx機(jī)，由于xx臺(tái)xx機(jī)不是被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人訂購(gòu)的，且不能估算價(jià)值，因此特向貴院提出申請(qǐng)對(duì)xx臺(tái)xx機(jī)進(jìn)行解封，而變更增加凍結(jié)被申請(qǐng)人的另一個(gè)銀行帳戶。

此致

敬禮！

xx人民法院

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇5

申請(qǐng)人：________，男，_____年____月____日生，漢族，身份證號(hào)為：_____________________，住___________________________。

被申請(qǐng)人：______縣公安局，法定代表人：_________

申請(qǐng)人不服公(城)決字【20______】第____________號(hào)______縣公安局公安行政處罰決定書(shū)，依法申請(qǐng)復(fù)議。

請(qǐng)求目的：

請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)______縣公安局公(城)決字【20______】第____________號(hào)公安行政處罰決定書(shū)。

事實(shí)理由：

申請(qǐng)人于20______年______月______日上午9時(shí)被______縣公安局城關(guān)派出所以申請(qǐng)人涉嫌猥褻案?jìng)鲉镜匠顷P(guān)派出所，20______年___月___日___時(shí)被宣告治安拘留，作出行政處罰決定只用了兩個(gè)小時(shí)的時(shí)間。公(城)決字【20______】第____________號(hào)公安行政處罰決定書(shū)所認(rèn)定的事實(shí)根本就不存在，但______縣公安局確偏聽(tīng)偏信，作出處罰決定，其決定顯失公正、公平。

綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的.行政處罰決定認(rèn)定事實(shí)不清、證據(jù)不充分、，是一項(xiàng)顯失公正并帶有嚴(yán)重傾向性，存在嚴(yán)重偏見(jiàn)的處罰決定，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)查明事實(shí)，并根據(jù)事實(shí)和法律依法決定撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人的此項(xiàng)處罰。

此致

______縣人民政府

申請(qǐng)人：_________

20______年___月______日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇6

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，19______年___月___日生，住______省______縣______鄉(xiāng)___村___號(hào)。

被申請(qǐng)人：_________，法定代表人：__________，職務(wù)：__________

申請(qǐng)請(qǐng)求：

請(qǐng)求暫緩執(zhí)行______公安局___公（大）行罰決字【20______】13號(hào)行政處罰決定書(shū)的拘留決定。

事實(shí)與理由：

20______年7月25日______縣公安局作出___公（大）行罰決字【20______】13號(hào)行政處罰決定書(shū)，決定對(duì)申請(qǐng)人行政拘留十日。現(xiàn)申請(qǐng)人依據(jù)法律的`規(guī)定，向______市公安局依法提出行政復(fù)議申請(qǐng)。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第一百零七條之規(guī)定，請(qǐng)求貴局暫緩執(zhí)行___公（大）行罰決字【20______】13號(hào)行政處罰決定書(shū)的拘留決定，懇請(qǐng)貴局予以批準(zhǔn)。

此致

______縣公安局

申請(qǐng)人：_________

20______年___月___日

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇7

申請(qǐng)人__工程有限公司，住所地__省__市__路__號(hào)。

法定代表人楊__，總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人__有限責(zé)任公司，住所地__省__市__路__號(hào)。

法定代表人馬__，總經(jīng)理。

申請(qǐng)事項(xiàng)：依法查封、扣押或凍結(jié)被申請(qǐng)人___萬(wàn)元銀行賬戶存款或同等價(jià)值的其它財(cái)產(chǎn)。

事實(shí)和理由：

20__年5月3日，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人簽訂《__工程施工合同》一份，合同約定由申請(qǐng)人承包被申請(qǐng)人的__工程，合同就承包價(jià)格、工程結(jié)算及付款方式等作了約定。合同簽訂后，申請(qǐng)人及時(shí)履行合同義務(wù)，在20__年7月5日完工，20__年10月5日，經(jīng)雙方結(jié)算，工程款___萬(wàn)元，扣除已支付的'工程款，尚欠工程款___萬(wàn)元至今未給付。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和為使將來(lái)判決得以順利執(zhí)行，特提出訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，請(qǐng)裁定。

此致

__中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

藥品復(fù)議申請(qǐng)書(shū) 篇8

申請(qǐng)人：楊，女，漢族，1978年04月6日生，住云南省大理州大理市xx鎮(zhèn)路號(hào)棟2單元3樓2號(hào)，身份證號(hào)碼532901，手機(jī)：139872。

被申請(qǐng)人：李，男，白族，1975年09月7日生，住址同上。身份證號(hào)碼532901，手機(jī)：139872。

請(qǐng)求事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的.下列財(cái)產(chǎn)進(jìn)行查詢及保全：

1、定期存單：賬戶39500，存款500000.00(五十萬(wàn))，建行大理南詔分行開(kāi)戶，20xx.6.3存入;

2、活期賬戶：建行大理分行開(kāi)戶，存款不詳，卡號(hào)6227，賬號(hào)39500;

事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因離婚糾紛，已向貴院提起訴訟，現(xiàn)因家庭共同存款控制在被申請(qǐng)人的上述兩個(gè)賬戶內(nèi)，為防止被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，特向貴院申請(qǐng)保全。

本申請(qǐng)人提供如下?lián)＃杭彝ス灿械姆慨a(chǎn)一套。坐落于大理市路號(hào)，房屋所有權(quán)證號(hào)20xx，建筑面積105.32平方米，市場(chǎng)價(jià)值在60萬(wàn)左右。

特此申請(qǐng)。

此致

xx市人民法院

x年x月x日

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

在各個(gè)方面不斷進(jìn)步的今天，我們常常會(huì)遇到需要撰寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的場(chǎng)合。申請(qǐng)書(shū)是個(gè)人向組織、下級(jí)單位向上級(jí)單位提出請(qǐng)求時(shí)所使用的一種專(zhuān)用文書(shū)。這是一篇有關(guān)“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”的網(wǎng)絡(luò)文章希望對(duì)大家有所幫助，希望這篇文章對(duì)您的工作和生活有所啟發(fā)！

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇1)

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)——重要的醫(yī)療記錄

病歷是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的一份非常重要的資料。它包含了關(guān)于患者的身體狀況、疾病診斷、治療方案、藥物使用、手術(shù)操作、醫(yī)療費(fèi)用等諸多關(guān)鍵信息。醫(yī)生通過(guò)病歷可以清晰記錄化患者病情的變化，為日后治療提供必要的依據(jù)。而對(duì)于患者本身，則可以通過(guò)病歷了解自己的身體狀況及治療情況，也是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定和訴訟的主要證據(jù)之一。

在許多情況下，患者需要復(fù)印自己的病歷。例如，如果患者需要就醫(yī)時(shí)，前往另一家醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，攜帶個(gè)人醫(yī)療記錄是非常必要的。此時(shí)，復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)就成為了一個(gè)非常重要的文件。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是一種以書(shū)面形式向醫(yī)院申請(qǐng)復(fù)印病歷的文件。由患者或者其合法代理人簽署，附上身份證明材料，提交至醫(yī)院，由醫(yī)院復(fù)印所需的病歷資料，并簽署證明文件?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)獲得自己的病歷資料，如果需要提供給其他醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、法院等用途使用，也是必不可少的。

那么，如何填寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)呢？

首先，申請(qǐng)人需要打印或手寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)，并認(rèn)真填寫(xiě)自己的個(gè)人信息，包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。申請(qǐng)人要確保這些信息是正確有效的，以免造成復(fù)印病歷資料的錯(cuò)誤和延遲。

其次，申請(qǐng)人需要詳細(xì)描述自己需要復(fù)印的具體病歷資料。如果存在多個(gè)病歷袋，應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)上注明，以便醫(yī)院準(zhǔn)確復(fù)印。同時(shí)，應(yīng)注明復(fù)印的日期以及使用途徑，以便醫(yī)院處理申請(qǐng)。

最后，申請(qǐng)人需要簽署并蓋上自己的章，以確認(rèn)相關(guān)的復(fù)印病歷申請(qǐng)和其身份的真實(shí)性。還需要附上有效的身份證明材料，例如身份證、護(hù)照等。這些證明材料需要放在一個(gè)封面中，并在封面上寫(xiě)上申請(qǐng)人的名稱和身份證明材料名稱。

需要注意的是，不同醫(yī)院對(duì)于病歷資料的復(fù)印方式也有所不同。在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，如果有疑問(wèn)，可以咨詢醫(yī)院的相關(guān)工作人員或者前往醫(yī)院咨詢臺(tái)進(jìn)行咨詢。如果填寫(xiě)了錯(cuò)誤或不完整的申請(qǐng)書(shū)，醫(yī)院可能會(huì)拒絕申請(qǐng)，導(dǎo)致無(wú)法獲得病歷資料。

總之，復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是一種非常重要的文件，為患者獲取自己的醫(yī)療記錄提供了非常便捷的途徑。因此，在需要復(fù)印病歷資料時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，確保其所需的病歷資料被正確復(fù)印。這也是患者保障自己合法權(quán)益的一種重要方式。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇2)

當(dāng)我們?nèi)メt(yī)院看病，通常都需要填寫(xiě)一張病歷申請(qǐng)書(shū)，這份文書(shū)記錄了我們的個(gè)人信息、病情、醫(yī)生診斷、治療方案等重要信息。在一些特殊的情況下，我們可能需要提供復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)，以便進(jìn)一步的治療或手術(shù)。本文將從以下幾個(gè)方面詳細(xì)闡述“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”。

一、什么是復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是指醫(yī)院診療過(guò)程中，因?yàn)橐恍┨厥獾脑蛐枰貜?fù)使用或保存病人病歷信息時(shí)，所需要的病歷申請(qǐng)書(shū)的復(fù)印件?？梢哉f(shuō)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是病歷申請(qǐng)書(shū)的一個(gè)副本，主要用于病人個(gè)人診療檔案?jìng)浞莺屯ㄓ没蛱厥庥猛尽?/p>

二、復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的使用場(chǎng)景

1、病人轉(zhuǎn)院

病人在住院期間可能需要轉(zhuǎn)院，如果新醫(yī)院沒(méi)有原來(lái)的病歷，就需要復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)，以便給新醫(yī)院復(fù)印病歷。

2、保險(xiǎn)理賠

病人在治療過(guò)程中可能需要向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，這時(shí)候就需要提供病歷信息。如果原始的病歷已經(jīng)提交給第三方，就需要提供復(fù)印件。

3、法律訴訟

在一些醫(yī)療糾紛中，病人需要提供病歷信息作為證據(jù)，為了保持原始病歷的完整性和準(zhǔn)確性，就需要提供復(fù)印件。

三、如何準(zhǔn)備復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

1、去醫(yī)院咨詢

首先，需要去原醫(yī)院咨詢醫(yī)生或病房管理人員，了解復(fù)印流程和注意事項(xiàng)，確保得到的復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)符合規(guī)范。

2、準(zhǔn)備材料

需要提供相關(guān)證件復(fù)印件，如身份證、就診卡等。同時(shí)，需要提供原始病歷或其他相關(guān)證明材料。

3、填寫(xiě)申請(qǐng)表

填寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)表，寫(xiě)明申請(qǐng)人的個(gè)人信息、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印目的等細(xì)節(jié)信息，并在申請(qǐng)表上簽字確認(rèn)。

四、注意事項(xiàng)

1、復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)必須在原醫(yī)院開(kāi)具。

2、申請(qǐng)人必須提供相關(guān)證件復(fù)印件，并在申請(qǐng)表上簽字。

3、復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)必須保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤，且符合規(guī)范。

4、復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)只能用于合法目的，不得出售、泄露或非法使用。

總之，復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是在一些特殊情況下的必需品，它起到了備份、歸檔的作用。然而，在復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的過(guò)程中，我們也需要注意一些事項(xiàng)，確保我們提供的信息完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。在此，我們也希望每一位病人都能注意到這一點(diǎn)，早日康復(fù)！

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇3)

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的重要性及步驟

病歷是患者就醫(yī)過(guò)程中重要的記錄，它不僅為醫(yī)生提供了診斷和治療的依據(jù)，而且對(duì)患者自身和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也具有重要意義。在某些情況下，復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)成為必要的程序。以下是一份針對(duì)此問(wèn)題的詳細(xì)方法和步驟，以便以后的參考和使用。

第一步：明確目的和理由

在準(zhǔn)備復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)之前，需要明確申請(qǐng)復(fù)印病歷的目的和理由。這樣可以避免申請(qǐng)書(shū)過(guò)于籠統(tǒng)和無(wú)效。常見(jiàn)的理由包括：為了保留個(gè)人病歷備份，為了辦理醫(yī)療保險(xiǎn)或理賠事宜，為了追蹤病情發(fā)展等。

第二步：收集必要的信息和材料

在撰寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)之前，需要收集患者姓名、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、出生年月日、聯(lián)系方式等基本個(gè)人信息。還需要提供醫(yī)院、科室和醫(yī)生的相關(guān)信息，以確保正確地定位和獲取病歷文件。

第三步：確定申請(qǐng)方式和復(fù)印數(shù)量

根據(jù)醫(yī)院或相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)確立復(fù)印病歷的方式和數(shù)量。一般來(lái)說(shuō)，可以以書(shū)面形式提出申請(qǐng)，申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)包括所需復(fù)印的時(shí)間段、病歷類(lèi)別（如門(mén)診、住院、手術(shù)、化驗(yàn)、影像等）、復(fù)印的頁(yè)數(shù)以及復(fù)印材料的用途等細(xì)節(jié)。

第四步：選擇申請(qǐng)機(jī)構(gòu)或單位

在復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)中要明確指明需要的病歷復(fù)印本數(shù)以及申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)或單位。一般情況下，復(fù)印病歷的機(jī)構(gòu)可以是患者就診的醫(yī)院、相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他授權(quán)的機(jī)構(gòu)。還可以明確提出對(duì)方合作的方式和要求，如通過(guò)郵寄、快遞或當(dāng)面交付等。

第五步：詳細(xì)陳述申請(qǐng)?jiān)蚝托枨?/p>

在撰寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)盡量詳細(xì)地陳述申請(qǐng)的原因和需求。例如，如果是為了理賠，可以提供保險(xiǎn)公司要求的相關(guān)文件和表格；如果是為了追蹤病情，可以陳述病情變化的時(shí)間和具體癥狀。這樣可以為對(duì)方提供全面和準(zhǔn)確的信息，提高申請(qǐng)成功率。

第六步：校對(duì)和簽署

在完成復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的撰寫(xiě)后，應(yīng)仔細(xì)校對(duì)申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容和格式，確保沒(méi)有遺漏和錯(cuò)誤。同時(shí)，需要在申請(qǐng)書(shū)上簽署患者本人的姓名、日期和簽名，以確保申請(qǐng)的真實(shí)性和有效性。

第七步：發(fā)送申請(qǐng)并跟進(jìn)

完成復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)后，應(yīng)按照指定的方式發(fā)送給對(duì)方機(jī)構(gòu)或單位，同時(shí)保留好申請(qǐng)書(shū)的復(fù)印件。在發(fā)送后，可以適當(dāng)跟進(jìn)申請(qǐng)的進(jìn)展，如電話催促、郵件追蹤或現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)，以確保病歷復(fù)印的順利進(jìn)行。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的撰寫(xiě)是確保獲取病歷副本的重要步驟。通過(guò)明確目的和理由、收集必要信息、確定申請(qǐng)方式和復(fù)印數(shù)量、選擇申請(qǐng)機(jī)構(gòu)或單位、詳細(xì)陳述申請(qǐng)?jiān)蚝托枨?、校?duì)和簽署、發(fā)送申請(qǐng)并跟進(jìn)，可以將病歷復(fù)印的工作順利地進(jìn)行下去，并實(shí)現(xiàn)最終的目標(biāo)。這樣不僅有助于患者保留重要的醫(yī)療資料備份，還能為各方在醫(yī)療保險(xiǎn)、理賠等方面提供有效的依據(jù)和支持。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇4)

在日常生活中，我們經(jīng)常會(huì)遇到需要提交病歷的情況，例如在看病、就醫(yī)、辦理保險(xiǎn)等方面。而在提交病歷時(shí)，最常見(jiàn)的方式就是復(fù)印病歷。因此，我們需要掌握如何填寫(xiě)并提交“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”。

一、申請(qǐng)復(fù)印病歷的背景和原因

在填寫(xiě)“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”之前，我們需要清楚地了解一下復(fù)印病歷的背景和原因。首先，復(fù)印病歷是一種保護(hù)患者個(gè)人隱私的方式。在法律規(guī)定下，患者的隱私權(quán)受到保護(hù)，不能隨意公開(kāi)或泄露。而患者在需要在一些場(chǎng)合提供病歷時(shí)，為了保護(hù)自己的隱私，會(huì)選擇復(fù)印，以避免原件的泄露。

同時(shí)，在一些需要提交病歷的場(chǎng)合，比如辦理保險(xiǎn)或報(bào)銷(xiāo)，復(fù)印病歷也是必需的。保險(xiǎn)公司或者醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)需要核實(shí)患者的病史和醫(yī)療過(guò)程，以便為患者提供準(zhǔn)確的服務(wù)。因此，他們需要復(fù)印患者的病歷以作為核實(shí)的依據(jù)。

二、填寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

在填寫(xiě)“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”時(shí)，我們需要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：

1. 申請(qǐng)人的個(gè)人信息。包括申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、地址等基本信息，以便相關(guān)部門(mén)或機(jī)構(gòu)可以聯(lián)系到您。

2. 申請(qǐng)時(shí)間。申請(qǐng)人需要在申請(qǐng)書(shū)中填寫(xiě)申請(qǐng)時(shí)間，以便機(jī)構(gòu)可以核實(shí)復(fù)印的時(shí)間和相關(guān)信息。

3. 復(fù)印的具體內(nèi)容。根據(jù)申請(qǐng)人的需求，填寫(xiě)需要復(fù)印的病歷內(nèi)容的具體信息，例如病歷的時(shí)間范圍、就診科室、醫(yī)生姓名等。需要特別注意的是，由于患者的隱私權(quán)受到法律保護(hù)，因此不能復(fù)印與疾病無(wú)關(guān)的部分，例如患者的地址、電話號(hào)碼等。

4. 復(fù)印原因。在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，需要注明具體的復(fù)印原因，例如檢查病情、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)、分享給其他醫(yī)生等。這有助于機(jī)構(gòu)或部門(mén)了解您的具體需求。

5. 其他注意事項(xiàng)。在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，需要注意一些必要的事項(xiàng)，例如隱私保護(hù)、復(fù)印品質(zhì)等。同時(shí)，在填寫(xiě)完成后，需要對(duì)自己的申請(qǐng)表進(jìn)行核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確和完整。

三、提交復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

在填寫(xiě)完成申請(qǐng)書(shū)之后，我們需要按照流程將申請(qǐng)?zhí)峤唤o相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門(mén)。根據(jù)不同的復(fù)印需求，可選擇將申請(qǐng)交給醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、社保中心等機(jī)構(gòu)。通常情況下，我們可以選擇在機(jī)構(gòu)的窗口或前臺(tái)處直接提交申請(qǐng)書(shū)，并支付一定的費(fèi)用。

同時(shí)，在提交申請(qǐng)時(shí)，我們需要注意一些細(xì)節(jié)。例如，申請(qǐng)書(shū)的格式需要符合機(jī)構(gòu)的要求，信息的填寫(xiě)需要清晰準(zhǔn)確，支付的費(fèi)用也需要與機(jī)構(gòu)確認(rèn)后再進(jìn)行支付。

四、總結(jié)

在日常生活中，我們難免需要提交病歷以解決一些問(wèn)題。而復(fù)印病歷是一種保護(hù)隱私和滿足需求的方式。在填寫(xiě)“復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)”時(shí)，我們需要注意表格的填寫(xiě)要求、信息的真實(shí)準(zhǔn)確性等方面。在提交申請(qǐng)時(shí)，需要按照流程進(jìn)行，并注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。只有這樣，我們才能準(zhǔn)確地提交申請(qǐng)，并保護(hù)自己的權(quán)益。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇5)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始注重健康，更加關(guān)注自己的醫(yī)療情況。作為病患者的，在日?？床∵^(guò)程中也需要保留病歷以備不時(shí)之需。想要復(fù)印病歷并不是一件容易的事情，特別是面對(duì)繁忙的醫(yī)院，需要提前準(zhǔn)備好一份復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)。

為了方便復(fù)印病歷，需要了解醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。不同醫(yī)院可能會(huì)對(duì)病歷的復(fù)印有不同的操作規(guī)程。比如，有的醫(yī)院要求病患者親自前往醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，有的醫(yī)院則需要病患者填寫(xiě)一份復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)并交給醫(yī)院的相關(guān)部門(mén)。因此，了解醫(yī)院的規(guī)定是申請(qǐng)復(fù)印病歷的第一步。

需要準(zhǔn)備一份完整且詳細(xì)的復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)。申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容應(yīng)該包括個(gè)人基本信息、就診時(shí)間、就診科室、醫(yī)生姓名和病歷的具體復(fù)印要求等。在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要盡量詳細(xì)和準(zhǔn)確地描述自己的需求，以便醫(yī)院能夠更好地為提供服務(wù)。另外，為了確保申請(qǐng)書(shū)的真實(shí)性，還需要在申請(qǐng)書(shū)上簽字并注明日期。

申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)完畢后，需要將其交給醫(yī)院的相關(guān)部門(mén)。通常情況下，醫(yī)院會(huì)指定一個(gè)特定的部門(mén)負(fù)責(zé)處理病歷復(fù)印的申請(qǐng)。因此，在提交申請(qǐng)時(shí)，一定要注意將申請(qǐng)書(shū)交給正確的部門(mén)，以免耽誤時(shí)間并造成不必要的麻煩。

提交申請(qǐng)后，需要耐心等待醫(yī)院的處理。盡管現(xiàn)代醫(yī)院的管理水平不斷提高，但是由于病歷復(fù)印需求的增加，醫(yī)院可能會(huì)存在一定的復(fù)印排隊(duì)時(shí)間。在此期間，要保持耐心，并在需要的時(shí)候與醫(yī)院的相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通，以了解申請(qǐng)的進(jìn)展情況。

一旦醫(yī)院完成了病歷的復(fù)印工作，可以前往醫(yī)院領(lǐng)取復(fù)印件。在領(lǐng)取時(shí)，需要出示有效證件以證明自己的身份，并與復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)，確保復(fù)印件的準(zhǔn)確性。在領(lǐng)取完畢后，需要妥善保存病歷復(fù)印件，以備日后使用。

小編認(rèn)為，復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)是在申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)必備的一份文件。通過(guò)準(zhǔn)確填寫(xiě)和及時(shí)提交申請(qǐng)書(shū)，能夠更好地獲得醫(yī)院的支持和幫助，方便管理自己的醫(yī)療情況。因此，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的重要性，并在需要的時(shí)候根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定和要求進(jìn)行準(zhǔn)備和提交。只有這樣，才能更好地保護(hù)自己的醫(yī)療權(quán)益，保留健康的見(jiàn)證。

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)(篇6)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的日益完善，病歷在醫(yī)療過(guò)程中的重要性愈加凸顯。然而，在某些特殊情況下，為了滿足病患或病人家屬的需要，我們常常需要進(jìn)行病歷的復(fù)印。本文將從病歷的重要性、復(fù)印病歷的程序以及注意事項(xiàng)等多個(gè)方面詳細(xì)分析復(fù)印病歷的申請(qǐng)書(shū)。

作為醫(yī)療服務(wù)的一部分，病歷承載著患者健康狀況的信息，是進(jìn)行確診和治療的基礎(chǔ)。病歷記錄了病患的基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、治療方案以及醫(yī)生的操作記錄等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，具有不可替代的重要作用。然而，在某些情況下，患者或患者家屬需要復(fù)印病歷，以便咨詢其他醫(yī)生的意見(jiàn)、參加工傷認(rèn)定、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)等，這就需要我們準(zhǔn)備一份復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)。

下面是一份適用于大多數(shù)情況的復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)的示范內(nèi)容：

尊敬的醫(yī)務(wù)人員：

我是患者/患者家屬姓名，我在貴院就診過(guò)/我是患者姓名的家屬。謹(jǐn)借此機(jī)會(huì)申請(qǐng)復(fù)印我/我的親屬的病歷。以下是我/親屬的基本信息：

患者/患者家屬姓名：

性別：年齡：身份證號(hào)碼或其他身份證明材料：

電子郵件地址：電話號(hào)碼：

以下是我/親屬就診的相關(guān)信息：

就診時(shí)間：

就診科室：

主治醫(yī)生姓名：

醫(yī)院名稱和地址：

我/親屬的就診原因是（簡(jiǎn)要描述病情或就診目的）：

請(qǐng)您幫助我/親屬?gòu)?fù)印以下病歷相關(guān)材料：

1. 門(mén)診病歷

2. 住院病歷

3. 檢查報(bào)告單

4. 檢驗(yàn)報(bào)告單

5. 手術(shù)記錄

6. 其他重要醫(yī)學(xué)文件

我/親屬需要復(fù)印這些病歷文件是為了（簡(jiǎn)要說(shuō)明需要復(fù)印病歷的用途）：

1. 咨詢其他醫(yī)生的意見(jiàn)；

2. 參加工傷認(rèn)定；

3. 辦理醫(yī)療保險(xiǎn)；

4. 其他合法合理用途。

在此，我/親屬保證復(fù)印的病歷文件僅用于合法合理的用途，不會(huì)用于非法用途。同時(shí)，我/親屬也會(huì)妥善保管復(fù)印件，避免泄露個(gè)人敏感信息。

請(qǐng)貴院盡快處理該復(fù)印申請(qǐng)，我/親屬將根據(jù)您提供的指示和要求進(jìn)行后續(xù)操作。

謝謝您的支持和配合。

患者/患者家屬姓名

日期

需要注意的是，復(fù)印病歷涉及個(gè)人隱私信息，為了保護(hù)患者的合法權(quán)益，我們?cè)谧珜?xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)需要遵循一些基本的原則。

首先，申請(qǐng)人需要提供明確的目的和用途，以便醫(yī)院對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行合理評(píng)估。其次，申請(qǐng)人需要承諾合法合理使用復(fù)印的病歷，并保證不會(huì)泄露個(gè)人敏感信息。最后，申請(qǐng)人需要遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和程序，如支付相應(yīng)的復(fù)印費(fèi)用、提供必要的身份證明等。

總之，在復(fù)印病歷時(shí)，我們需要認(rèn)識(shí)到病歷的重要性，并遵循相關(guān)的規(guī)定和程序。通過(guò)合理的復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)，可以更好地保護(hù)患者的權(quán)益，同時(shí)也能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。希望本文對(duì)您能夠更好地了解復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)，并能有助于您在實(shí)際操作中更好地處理相關(guān)事務(wù)。

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū)

希望大家能夠關(guān)注我寫(xiě)的這篇關(guān)于“因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū)”的文章，在人們文化水平不斷提升的今天，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)把該寫(xiě)的問(wèn)題寫(xiě)清楚，但也要注意精練，怎么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)才可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)呢？希望您能喜歡這篇文章收藏下來(lái)以便日后閱讀！

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我因患____________，經(jīng)______醫(yī)院診斷，需要住院醫(yī)治。于20____年__月__日，我向______同志提出了請(qǐng)病假的'書(shū)面申請(qǐng)（附有醫(yī)院證明），并得到同意。

在醫(yī)院治療后，我的________病已經(jīng)痊愈，經(jīng)過(guò)醫(yī)院復(fù)查，我已經(jīng)恢復(fù)健康，完全可以全天上班工作。因此，我特申請(qǐng)回單位上班。請(qǐng)批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：______

____年____月____日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇2

宣城市建設(shè)監(jiān)督管理局 (安監(jiān)機(jī)構(gòu))：

根據(jù)貴單位 20XX 年 4 月 15 日簽發(fā)的 XXX 號(hào)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書(shū)》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 三一·亞龍灣四期 工程存在的重大安全隱患整改完畢(詳情請(qǐng)見(jiàn)整改完成報(bào)告)。特此報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)工。

整改情況簡(jiǎn)述： 1、D1#樓腳手架腳手架已滿鋪，剪刀撐已按規(guī)范要求設(shè)置到位，安全網(wǎng)張掛已到位，樓梯架體首層已全部封閉，雨棚處架體已按照規(guī)范要求設(shè)置八字撐。2、現(xiàn)場(chǎng)施工用電已按照規(guī)范要求整改完成。3、卸料平臺(tái)兩側(cè)防護(hù)已設(shè)置完成，采光井豎向防護(hù)已到位。4、D1#~D3#樓安全資料已補(bǔ)齊。5、D2#樓樓層內(nèi)垃圾已清理干凈，現(xiàn)場(chǎng)文明施工已到位。對(duì)個(gè)別未佩戴安全帽的作業(yè)人員已進(jìn)行安全教育。6、D1#~D3#樓已配備安全員。

項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：

施工單位(蓋章)：

年 月 日

監(jiān)理單位意見(jiàn)：

監(jiān)理單位(蓋章)：

年 月 日

建設(shè)單位意見(jiàn)：

建設(shè)單位(蓋章)：

年 月 日

附：整改完成報(bào)告。

注：1、“整改情況簡(jiǎn)述”：應(yīng)針對(duì)《整改通知書(shū)》提出的問(wèn)題，逐條寫(xiě)出對(duì)應(yīng)的整改措施;

2、涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章;

3、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對(duì)施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)整改情況進(jìn)行蓋章確認(rèn)。

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因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇3

宿遷市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 (安監(jiān)機(jī)構(gòu)):

根據(jù)貴單位20xx年x月x日簽發(fā)的 號(hào)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書(shū)》的'要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 宿遷恒大華府15#樓 工程存在的重大安全隱患整改完畢 。特此報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)工。

整改情況簡(jiǎn)述: 經(jīng)鑒定(中間報(bào)告，報(bào)告編號(hào):A06533611100173),檢測(cè)鑒定結(jié)論及建議中，15#樓混凝土強(qiáng)度等級(jí)滿足設(shè)計(jì)要求。 。

項(xiàng)目經(jīng)理(簽字): 施工單位(蓋章):

年 月 日 年 月 日

監(jiān)理單位意見(jiàn):

監(jiān)理單位(蓋章):

年 月 日

建設(shè)單位意見(jiàn):

建設(shè)單位(蓋章):

年 月 日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇4

宿遷市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 (安監(jiān)機(jī)構(gòu)):

根據(jù)貴單位20xx年x月x日簽發(fā)的. 號(hào)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書(shū)》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 宿遷恒大華府15#樓 工程存在的重大安全隱患整改完畢 。特此報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)工。

整改情況簡(jiǎn)述: 經(jīng)鑒定(中間報(bào)告，報(bào)告編號(hào):A06533611100173),檢測(cè)鑒定結(jié)論及建議中，15#樓混凝土強(qiáng)度等級(jí)滿足設(shè)計(jì)要求。 。

項(xiàng)目經(jīng)理(簽字): 施工單位(蓋章):

年 月 日 年 月 日

監(jiān)理單位意見(jiàn):

監(jiān)理單位(蓋章):

年 月 日

建設(shè)單位意見(jiàn):

建設(shè)單位(蓋章):

年 月 日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇5

監(jiān)督備案號(hào)： 321300000470197-XXXX

編 號(hào)：

宿遷市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 (安監(jiān)機(jī)構(gòu))：

根據(jù)貴單位20xx年x月x日簽發(fā)的 號(hào)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書(shū)》的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 宿遷恒大華府15#樓 工程存在的重大安全隱患整改完畢(請(qǐng)見(jiàn)整改完成報(bào)告)。特此報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)工。

整改情況簡(jiǎn)述： 經(jīng)(中間報(bào)告，報(bào)告編號(hào)：A06533611XXXXX),檢測(cè)結(jié)論及建議中，15#樓混凝土強(qiáng)度等級(jí)滿足設(shè)計(jì)要求。 。

項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)： 施工單位(蓋章)

建設(shè)單位意見(jiàn)：

建設(shè)單位(蓋章)：

年 月 日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇6

平谷區(qū)建委工程科：

我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節(jié)期間放假，現(xiàn)在春節(jié)放假結(jié)束，于xx年3月7日正式開(kāi)工，施工現(xiàn)場(chǎng)基本符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的要求，申請(qǐng)復(fù)工。

特此報(bào)告。

建設(shè)單位：北京市平谷區(qū)王新莊鎮(zhèn)放光村民委會(huì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

監(jiān)理單位：北京中城工程監(jiān)理有限責(zé)任公司

總監(jiān)理工程師：

施工單位：北京瑞鑫鴻達(dá)建筑工程有限公司

項(xiàng)目經(jīng)理：

20xx年x月x日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇7

尊敬的相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！我公司是一家專(zhuān)門(mén)從事游船運(yùn)營(yíng)的企業(yè)，由于疫情的影響，目前我公司的游船業(yè)務(wù)停擺已有一段時(shí)間。隨著疫情逐漸得到控制，國(guó)家逐步放開(kāi)了各行業(yè)的復(fù)工復(fù)產(chǎn)政策，我們也希望能夠盡快恢復(fù)游船業(yè)務(wù)，為市民提供優(yōu)質(zhì)的游船體驗(yàn)。

我們深知疫情防控工作的重要性，因此在游船復(fù)工過(guò)程中，我們將嚴(yán)格按照國(guó)家疫情防控政策要求，加強(qiáng)游船消毒、乘客體溫監(jiān)測(cè)、人員健康管理等工作，確保游船環(huán)境的安全衛(wèi)生。

游船業(yè)務(wù)的復(fù)工不僅可以為市民提供休閑娛樂(lè)的選擇，也可以促進(jìn)旅游業(yè)的復(fù)蘇和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。尤其是在當(dāng)前形勢(shì)下，游船業(yè)務(wù)的恢復(fù)對(duì)于推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的復(fù)蘇具有重要意義。

為此，我們誠(chéng)懇申請(qǐng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)我公司游船業(yè)務(wù)的復(fù)工申請(qǐng)，希望能夠盡快獲得審批并開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備工作。我們將全力配合相關(guān)部門(mén)的工作，以確保游船業(yè)務(wù)的正常運(yùn)營(yíng)，并做好疫情防控工作，保障乘客和員工的安全健康。

我們衷心感謝相關(guān)部門(mén)對(duì)我們的支持和理解，也希望在岸防的環(huán)境準(zhǔn)備完成后能得到您的批準(zhǔn)，我們定將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定，確保游船業(yè)務(wù)的安全順暢運(yùn)營(yíng)。期待您的答復(fù)！

謹(jǐn)啟

敬禮

XXX公司

2022年6月30日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇8

工程名稱寬和新區(qū)神栗花園小區(qū)建設(shè)單寬城恒泰礦業(yè)集團(tuán)盛源房1號(hào)樓位地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

監(jiān)理單位寬城滿族自治縣建設(shè)工施工單寬城盛隆建筑安裝工程有程監(jiān)理有限責(zé)任公司位限公司

致：寬城滿族自治縣住建局建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司：

我單位承建的寬和新區(qū)神栗還原小區(qū)1號(hào)樓工程，按照縣住建局寬住建(2014)14號(hào)文件要求已經(jīng)自查完善了開(kāi)工準(zhǔn)備(詳見(jiàn)附表)。目前，管理人員和工程技術(shù)人員已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)，設(shè)備已經(jīng)檢修完畢，試運(yùn)轉(zhuǎn)正常，臨邊防護(hù)已經(jīng)檢查合格，農(nóng)民工保證金已經(jīng)繳納存入相關(guān)單位賬戶，氣溫已經(jīng)符合施工要求，已經(jīng)具備復(fù)工條件，特申請(qǐng)復(fù)工，請(qǐng)求檢查驗(yàn)收，批準(zhǔn)復(fù)工。施工單位項(xiàng)目經(jīng)理簽字蓋章：

建設(shè)單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章：

總監(jiān)理工程師簽字：

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇9

南渡鎮(zhèn)新型冠狀病毒防控領(lǐng)導(dǎo)小組：

岑溪市永興***社會(huì)統(tǒng)一信用碼：9***245015現(xiàn)有員工 25人，法人代表盧某某，***籍，無(wú)來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員，我廠員工經(jīng)排查來(lái)廠復(fù)工員工并無(wú)發(fā)燒、咳嗽胸悶等不適癥狀，并在節(jié)假日期間無(wú)離岑。現(xiàn)在我廠訂單特殊原因，我承諾按你們復(fù)工要求做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作情況下，申請(qǐng)復(fù)工，希望批準(zhǔn)。

申請(qǐng)企業(yè)：岑溪市永興***

負(fù)責(zé)人：盧某某

電話：***

日期：2020年2月14日

因病復(fù)工申請(qǐng)書(shū) 篇10

xx市高新區(qū)管委會(huì)：

因生產(chǎn)發(fā)展需要，我公司擬于 年 月 日正式復(fù)工，預(yù)計(jì)返廠總員工有 人。根據(jù)管委會(huì)要求，現(xiàn)提出復(fù)工申請(qǐng)。

為了做好復(fù)工和防疫工作，我司專(zhuān)門(mén)成立了疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)疫情防控、員工返廠、生產(chǎn)計(jì)劃、應(yīng)急物資、應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行了安排。

我司保證復(fù)工期間將切實(shí)落實(shí)防控主體責(zé)任，加強(qiáng)職工健康監(jiān)測(cè)，完善相關(guān)設(shè)施設(shè)備，提供衛(wèi)生防護(hù)用品和隔離觀察場(chǎng)所，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生整治和重點(diǎn)場(chǎng)所消毒，把各項(xiàng)防控和服務(wù)保障措施落實(shí)落細(xì)。同時(shí)，我司將按要求定時(shí)報(bào)送疫情防控情況，并配合做好有關(guān)工作，如出現(xiàn)不符合規(guī)范的情況導(dǎo)致出現(xiàn)確診病例，將依法依規(guī)承擔(dān)有關(guān)責(zé)任。

可否，請(qǐng)批復(fù)。

聯(lián)系人：

年 月 日