總結(jié)是事后對(duì)某一時(shí)期、某一項(xiàng)目或某些工作進(jìn)行回顧和分析，從而做出帶有規(guī)律性的結(jié)論，寫(xiě)總結(jié)有利于我們學(xué)習(xí)和工作能力的提高，讓我們來(lái)為自己寫(xiě)一份總結(jié)吧。你想知道總結(jié)怎么寫(xiě)嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。
院部各位領(lǐng)導(dǎo)：
質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開(kāi)展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫(xiě)、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。
編制了我院首部指導(dǎo)書(shū)籍4部，工作手冊(cè)1部，記錄冊(cè)3部，簡(jiǎn)報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評(píng)審任務(wù)分解書(shū)2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：
（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書(shū)籍如下：
1、編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書(shū)共七章，372頁(yè)，39萬(wàn)余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。
2、編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書(shū)153頁(yè)，23萬(wàn)9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。
3、編制了《xx人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書(shū)共九章，526頁(yè)，500余幅圖，2萬(wàn)5千余文字說(shuō)明。此書(shū)涵蓋了醫(yī)院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門(mén)診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的.方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。
4、《xx人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》，此手冊(cè)要求各科室填寫(xiě)科室簡(jiǎn)介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評(píng)估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書(shū)。
5、《xx人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《xx人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。
6、《xx人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》
7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)各業(yè)務(wù)部門(mén)工作進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)工作中存在的不足的部門(mén)提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門(mén)進(jìn)行公示。
8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。
9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。
（二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則20xx》的基礎(chǔ)上，編制了如下書(shū)籍：
1、《xx人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書(shū)》，此書(shū)將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門(mén)、配合部門(mén)、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、
評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。
2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)20xx與xx人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書(shū)》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門(mén)與操作之用。
3、《xx人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書(shū)講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。
（三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問(wèn)題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見(jiàn)，并與每月質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。
（四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。
質(zhì)控科成立于20xx年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門(mén)之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責(zé)：
1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對(duì)年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。
2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。
3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告（含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療隱患警示）;第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。
4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全控制;對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見(jiàn)、可預(yù)防疏失的個(gè)人即終。
5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感（外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感），預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置（無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效）、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。
6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的'專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷（真性、假性、不確定性）會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)（合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù)）、警示信息（相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果）確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。 末控制。
二、科室的組織結(jié)構(gòu)
主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。 質(zhì)控科科長(zhǎng)職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。 負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評(píng)工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門(mén)、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。 質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁(yè)及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。深入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。每月作好門(mén)、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。 做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。
質(zhì)控科成立于xxxx年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門(mén)之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責(zé)：
1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。
2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。
3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告（含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療隱患警示）；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查；第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不合理用藥的'反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。
4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全控制；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見(jiàn)、可預(yù)防疏失的個(gè)人。
5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感（外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感），預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置（無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效）、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。
6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷（真性、假性、不確定性）會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)（合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù)）、警示信息（相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果）確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。末控制。
二、科室的組織結(jié)構(gòu)
主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。質(zhì)控科科長(zhǎng)職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評(píng)工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門(mén)、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。
質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁(yè)及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。深入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。每月作好門(mén)、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。
我院從醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成立至今已有一年多，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作順利推進(jìn)，逐步深入，從環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控到終末質(zhì)量控制，質(zhì)控辦的同仁們做了大量的工作。不管是病歷質(zhì)量的監(jiān)控，還是各醫(yī)技科室的質(zhì)控；不管是對(duì)核心制度落實(shí)情況的檢查，還是對(duì)各種檢查申請(qǐng)單、各類知情同意書(shū)規(guī)范要求的檢查；不管是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，還是各類討論記錄的規(guī)范要求，我們通過(guò)各種形式讓全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)有了明顯提高，保證了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，也將我院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平提上了一個(gè)新臺(tái)階。現(xiàn)將今年質(zhì)控工作總結(jié)如下：
一、質(zhì)控內(nèi)容：
1、病歷檢查：我們分別對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)輸血病歷及死亡病歷進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷及時(shí)和當(dāng)事醫(yī)生或科主任溝通，并要求及時(shí)整改。
2、每月到門(mén)（急）診、醫(yī)技各科室進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量方面的檢查。對(duì)各科室存在的.缺陷提出整改意見(jiàn)和規(guī)范要求，下一次檢查時(shí)跟蹤檢查相關(guān)內(nèi)容。對(duì)各種申請(qǐng)單進(jìn)行抽查，對(duì)有問(wèn)題的申請(qǐng)單在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將典型的缺陷申請(qǐng)單進(jìn)行公示展評(píng)。
3、每月到臨床科室3次，分別對(duì)各臨床科室交班本、疑難病例討論及死亡病歷討論記錄本檢查，并將所查的缺陷，在每月一次的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)病歷中溝通記錄、各類知情同意書(shū)，以及手術(shù)安全核查表上的簽名及時(shí)性進(jìn)行檢查，把所查出的問(wèn)題在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。
4、配合醫(yī)務(wù)科、科教信息科及信息中心，在我院推進(jìn)實(shí)施電子病歷運(yùn)行，擬定了電子病歷質(zhì)量考核方案，并已具體實(shí)施。
二、全年共抽查運(yùn)行病歷1671份，歸檔病歷474份，輸血病歷519份，死亡病歷80份；查各種不合格申請(qǐng)單百余份；發(fā)送整改信息千余次，下發(fā)各類醫(yī)療質(zhì)量控制文件30余份；舉行全院優(yōu)秀病歷展評(píng)一次，病歷質(zhì)量規(guī)范講座一次。
三、通過(guò)一系列對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的教育、提示及監(jiān)控，明顯的提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，保障了醫(yī)療質(zhì)量，就是保障醫(yī)療安全，明顯降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。
四、從今年1月我院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)至今，共召開(kāi)了8次全院性醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。每次會(huì)議都對(duì)當(dāng)時(shí)各科室所存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施，并逐漸完善各項(xiàng)規(guī)章制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入系統(tǒng)化、規(guī)范化管理。
五、我院的醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)化，從無(wú)到有，從零散管理到規(guī)范管理，從手寫(xiě)病歷質(zhì)量管理到電子病歷質(zhì)量管理，從逐漸完善全院各臨床科室、門(mén)（急）診、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理方案，到每月對(duì)相應(yīng)科室質(zhì)量管理的實(shí)施進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，都離不開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的大力支持和幫助，使我們的工作在實(shí)踐中逐步完善，我們的管理制度逐步健全，我們的管理形式逐步規(guī)范。全院每月質(zhì)量檢查結(jié)果上交相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)批示，通報(bào)全院相關(guān)科室，予以警示，并與相應(yīng)科室的績(jī)效工資掛鉤。
總之，一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室做了大量工作，也取得了優(yōu)異的成績(jī)，得到了全院上下的認(rèn)可，但醫(yī)療質(zhì)量管理工作任重道遠(yuǎn)，它需要全院職工的共同努力，更需要領(lǐng)導(dǎo)們的常抓不懈，才能保證安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，保障我院持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展。
本人XX，在20xx年度任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，用心做好每一件事，努力完成每一項(xiàng)任務(wù)，下面我就把自己在20xx年所做的工作匯報(bào)如下：
一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作
為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個(gè)新臺(tái)階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開(kāi)展自查，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并指導(dǎo)科室有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補(bǔ)充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要等。結(jié)合我院實(shí)際，組織設(shè)計(jì)了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行檢查評(píng)分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評(píng)分，月底交質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時(shí)督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等記錄，通過(guò)以上工作，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。
二、完善考核標(biāo)準(zhǔn)
在《20xx年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及日常質(zhì)控實(shí)際情況，修改完善了《20xx年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。
三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全
1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：
每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級(jí)查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書(shū)寫(xiě)等，及時(shí)反饋查出的'問(wèn)題，及時(shí)督導(dǎo)改正。
2、終末質(zhì)量檢查：
（1）按照《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，每月對(duì)各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績(jī)納入當(dāng)月績(jī)效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》對(duì)醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。本年度共組織檢查運(yùn)行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。
（2）對(duì)臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。
（3）每月對(duì)各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進(jìn)行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)、報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、審核制度的落實(shí)等，各科室能較好地執(zhí)行。
四、落實(shí)專項(xiàng)檢查
根據(jù)我院制定的《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《20xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作，本年度共檢查門(mén)診中西藥處方近4000張。
五、存在的問(wèn)題
病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，在今年的病歷檢查中，突出問(wèn)題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，停、開(kāi)的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認(rèn)等，出現(xiàn)這些問(wèn)題除病歷書(shū)寫(xiě)者本人及科室管理的原因外，我也有責(zé)任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問(wèn)題未及時(shí)跟蹤問(wèn)效，倒查追責(zé)，致使有些問(wèn)題屢查屢犯。
總結(jié)一年來(lái)的質(zhì)控工作，我認(rèn)為自己工作不夠大膽，方法需要進(jìn)一步改進(jìn)，在下一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
以上報(bào)告，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！
20xx年12月
今年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，成立了醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，在這一年里質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院”工作為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年的工作總結(jié)如下：
1、為健全醫(yī)院規(guī)章制度，協(xié)助達(dá)標(biāo)辦修訂醫(yī)院制度與職責(zé)（20xx版）和醫(yī)院創(chuàng)建手冊(cè)的匯編。
2、參觀學(xué)習(xí)其他上級(jí)醫(yī)院質(zhì)控辦工作開(kāi)展情況，根據(jù)創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況在原有考核方案基礎(chǔ)上修訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方案（暫行），根據(jù)考評(píng)方案細(xì)則收集各職能部門(mén)的考核情況，將考核匯總報(bào)醫(yī)院科室管理考核辦公室并匯總醫(yī)療質(zhì)量考核情況通報(bào)全院。
3、按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《四川省住院病、歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（20xx年）》，每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，每個(gè)科室抽查5份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。
4、在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，隨相關(guān)科室一起經(jīng)常深入科室查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、履行崗位職責(zé)、遵守操作規(guī)程的.情況，尤其是依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及安全、核心制度的落實(shí)情況，對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
5、今年7月根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》和我院制定的《處方點(diǎn)評(píng)制度（20xx年）》及《xxxxxx醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則》，8月根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同相關(guān)科室一起完成病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。
1、病歷書(shū)寫(xiě)上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。
2、護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。
3、護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。
4、產(chǎn)科病歷存在問(wèn)題：
1、臨時(shí)醫(yī)囑寫(xiě)到長(zhǎng)期醫(yī)囑上。
2、醫(yī)患溝通：第四、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒(méi)寫(xiě)好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門(mén)診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有記錄，人家才得服。
其他醫(yī)生的存在的問(wèn)題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問(wèn)題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開(kāi)會(huì)時(shí)才好說(shuō)，下次人家才好改正。
一、醫(yī)療質(zhì)控信息
1、年初制定了醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃與目標(biāo)，并下發(fā)到各科室。
2、重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組人員。
3、 2月12日在十二樓會(huì)議室對(duì)全體住院醫(yī)師進(jìn)行了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等內(nèi)容的培訓(xùn)。
4、3月30日召開(kāi)了一季度醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)，對(duì)本季度醫(yī)療質(zhì)控存在的'問(wèn)題及時(shí)反饋，提出了整改意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)各科主任、質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員進(jìn)行了等級(jí)評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)。
二、醫(yī)療質(zhì)控工作小結(jié)
（一）住院病歷質(zhì)控
第一季度質(zhì)控科共對(duì)3960份在院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及質(zhì)量缺陷及時(shí)給與糾正，有效降低了不合格病歷的發(fā)生。同時(shí)做好終末病歷的質(zhì)控，1-3月份共對(duì)1839份出院病歷進(jìn)行了質(zhì)控。其中甲級(jí)病歷1817份，甲級(jí)病案率98.3%；乙級(jí)病歷22份，乙級(jí)病案率0.98%；無(wú)病等病歷。主要存在以下問(wèn)題：
1、主訴書(shū)寫(xiě)有缺陷，不能導(dǎo)出第一診斷。
2、入院記錄中基本信息填寫(xiě)不全。
3、初步診斷、出院診斷書(shū)寫(xiě)不全。
4、未按時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄。
5、日常病程未按時(shí)完成。
6、交接班記錄未按時(shí)完成。
7、住院超30天缺階段小結(jié)。
8、異常輔助檢查結(jié)果未及時(shí)補(bǔ)充診斷。
9、體格檢查書(shū)寫(xiě)不全。
10、手術(shù)分級(jí)不明確，個(gè)別病歷Ⅲ類手術(shù)無(wú)術(shù)前討論。
11、手術(shù)記錄、術(shù)后病程中手術(shù)部位書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。
12、死亡病歷討論未按時(shí)完成，且內(nèi)容空洞無(wú)分析。
13、現(xiàn)病史、既往史有缺陷。
14、個(gè)別病歷無(wú)出院小結(jié)，出院記錄中治療效果書(shū)寫(xiě)欠妥當(dāng)。
15、錯(cuò)字別字較多。
16、其它科室收治的兒科患者應(yīng)按兒科病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)。
（二）門(mén)、急診工作
一季度共對(duì)門(mén)急診工作進(jìn)行了質(zhì)控，共抽查門(mén)診病歷87份，日誌39本及各種申請(qǐng)書(shū)、報(bào)告單568份進(jìn)行質(zhì)量檢查。存在問(wèn)題如下：
1、處方診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。
2、電子處方無(wú)醫(yī)生簽名。
3、診斷與開(kāi)具的藥物不符。
4、審核發(fā)藥師及調(diào)配藥師無(wú)簽名。
5、個(gè)別申請(qǐng)單填寫(xiě)項(xiàng)目不全，報(bào)告書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。
6、多數(shù)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)就診科室、病史記錄有缺陷。
7、門(mén)診日誌有空項(xiàng)，個(gè)別日誌記錄無(wú)關(guān)內(nèi)容。
（三）醫(yī)技科室
第一季第共抽查西藥處方883份，中藥處方594張，合格率分別為96.5%、97.2%。均達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)每月對(duì)門(mén)診西藥、中藥處方進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)日督查，1——3月共調(diào)劑西藥處方9408張，合格處方9108張，合格率96.8%，中藥處方6760
張，合格處方6730張，合格率99.1%。
一季度醫(yī)技科室督查結(jié)果如下：
（四）科室相關(guān)質(zhì)控工作檢查反饋
第一季度按照質(zhì)控工作計(jì)劃，我科堅(jiān)持每周、每月對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行督查檢查，現(xiàn)把存在問(wèn)題反饋如下：
1、無(wú)科質(zhì)控方案或計(jì)劃。
2、無(wú)科室“三基”培訓(xùn)記錄及計(jì)劃。
3、相關(guān)資料不全。
4、交接班記錄個(gè)別科室存在空白交接，無(wú)交接醫(yī)師簽名，甚至無(wú)資質(zhì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)問(wèn)題。
5、科室醫(yī)療安全會(huì)議未按時(shí)召開(kāi)或流于形式。
6、核心制度落實(shí)較差（術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討論。）
7、科室一級(jí)質(zhì)控不到位。
三、整改意見(jiàn)
各科室要以“二甲”復(fù)審為契機(jī)，認(rèn)真對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，積極自查自糾，查漏補(bǔ)缺，做好科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作，落實(shí)好醫(yī)核心制度，全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，力爭(zhēng)“二甲”復(fù)審成功。
我于9月份調(diào)到質(zhì)控科工作，在院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)的幫助下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)管理工作?，F(xiàn)將這3個(gè)月的工作總結(jié)如下：
一、完善質(zhì)量管理制度加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理
1、在分管院長(zhǎng)的直接指導(dǎo)下，進(jìn)一步健全和完善首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病歷書(shū)寫(xiě)、急診搶救、術(shù)前討論、危重病人搶救、死亡病人討論等關(guān)鍵性的制度。認(rèn)真落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。每月對(duì)全院醫(yī)師的合理用藥、合理檢查、合理治療執(zhí)行情況以及病歷完成情況進(jìn)行檢查，及時(shí)杜絕安全隱患。針對(duì)手術(shù)科室醫(yī)療糾紛多發(fā)、易發(fā)因素，認(rèn)真落實(shí)了手術(shù)審批制度、手術(shù)同意簽字、術(shù)前告之制度。定期到各科室檢查各項(xiàng)規(guī)章執(zhí)行情況、有力地抑制了各種違章違規(guī)行為。
2、狠抓醫(yī)療文件質(zhì)量一是規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，按省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，統(tǒng)一格式。二是加強(qiáng)病歷檢查力度，每月抽查各科醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、包括出院病歷、急診病歷、醫(yī)囑、處方、檢查申請(qǐng)單等。對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，督促科室加強(qiáng)整改。對(duì)存在問(wèn)題較為突出的科室，主動(dòng)參于晨會(huì)交班、與該科醫(yī)務(wù)人員溝通、交流、把安全隱患扼殺在盟芽狀態(tài)。
二、抓醫(yī)療安全減少醫(yī)療糾紛杜絕醫(yī)療事故
加強(qiáng)醫(yī)療安全教育成立了醫(yī)療、護(hù)理夜查房制度，檢查值班人員在崗情況，急救藥品應(yīng)急情況、危重病人處理情況，每次檢查都有記錄。每周一次夜查房總結(jié)會(huì)議，總結(jié)上周存在的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報(bào)告、嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告、一般差錯(cuò)如是報(bào)告。對(duì)存在的醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷、糾紛進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療安全隱患提出防范措施。
三、目前存在的問(wèn)題
1、有的'科室交接班記錄不全，三級(jí)醫(yī)師查房無(wú)法做到，少數(shù)病歷不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)。
2、有的科室個(gè)別醫(yī)師不能及時(shí)完成病歷，造成病歷歸檔不及時(shí)。Yjs21.cOm
3、醫(yī)療安全隱患，個(gè)別醫(yī)師出院記錄馬虎，未記錄向病人或其家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。
總的來(lái)說(shuō)仍存在這樣那樣的問(wèn)題，在今后的工作中只有真正牢固樹(shù)立以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)的經(jīng)營(yíng)理念，進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制，使我們醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，使我們的事業(yè)更加興旺發(fā)達(dá)。
一、在主管院長(zhǎng)及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療文書(shū)為中心的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，組織安排好各項(xiàng)工作。
二、負(fù)責(zé)制定與完善全院臨床、醫(yī)技醫(yī)療科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)并貫徹實(shí)施。
三、督促本部門(mén)工作人員定期檢查全院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。
四、定期向主管院長(zhǎng)、科主任通報(bào)質(zhì)控情況，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給有關(guān)科室并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
五、匯總質(zhì)控考核結(jié)果，按期上報(bào)。嚴(yán)格按照考核細(xì)則進(jìn)行扣罰，做到公平、公正、合理。
六、如實(shí)記錄各科室及個(gè)人的`質(zhì)量考核情況，定期綜合考核情況進(jìn)行評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。對(duì)成績(jī)突出或缺陷較多、較大且屢屢再犯的個(gè)人情況反饋到人事部門(mén)備案。
七、負(fù)責(zé)每年新上崗人員的質(zhì)控培訓(xùn)和臨床教學(xué)實(shí)習(xí)前病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的強(qiáng)化教育。
八、負(fù)責(zé)安排臨床醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師的三基培訓(xùn)。
九、參加院行政及質(zhì)量查房，為醫(yī)療質(zhì)量管理落到實(shí)處提供第一手資料，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。
十、保持與臨床各級(jí)醫(yī)師、科主任聯(lián)系與溝通，帶領(lǐng)本科室的全體工作人員做好來(lái)訪人員的接待、查詢和解釋工作。
十一、每半年組織質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血委員會(huì)和病案管理委員會(huì)的工作會(huì)議，對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作作出總結(jié)性匯報(bào)。
時(shí)光如梭，20xx年轉(zhuǎn)眼已過(guò)去一半，在院領(lǐng)、護(hù)理部的正確帶領(lǐng)下，實(shí)施開(kāi)展了質(zhì)控的自查工作，認(rèn)真抓好護(hù)理質(zhì)量，努力提高護(hù)理水平，在全科室護(hù)理姐妹們的共同努力下，質(zhì)控工作有很大的改善與提升，現(xiàn)工作總結(jié)如下：
一、 護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況：
（1） 病室清潔合格率100%
（2） 急救物品合格率100%
（3） 無(wú)菌物品合格率100%
（4） 基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%
（5） 一級(jí)護(hù)理合格率100%
（6） 病人安全防護(hù)合格率100%
（7） 一人一針一管執(zhí)行合格率100%
（8） 一次性用口終末分類處置合格率100%
（9） 消毒液更換合格率100%
（10） 護(hù)理病歷質(zhì)量合格率100%
二、 院感方面 嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，定人員監(jiān)控院感，醫(yī)療廢物按分類處置，混裝現(xiàn)象沒(méi)再出現(xiàn)；嚴(yán)格執(zhí)行空針一人一針一管，壓脈帶一人一根，霧化面罩一人一個(gè)，消毒液定期更換，定期監(jiān)測(cè)濃度，達(dá)到消毒標(biāo)準(zhǔn)。
三、 護(hù)理文書(shū)、體溫單書(shū)寫(xiě)情況 科室的危重及一級(jí)護(hù)理護(hù)理記錄完客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄患兒的病情變化、給予的治療、護(hù)理措施及相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)。對(duì)每位患兒的體溫變化定時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行監(jiān)測(cè)及記錄，但個(gè)別新入患兒存在漏記體重或大便現(xiàn)象。
四、 提高護(hù)理安全管理 科室每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷分析整改，從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。
五、 加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，提高?？评碚撝R(shí) 每個(gè)月組織兩次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及專科的護(hù)理查房，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查，并進(jìn)行定時(shí)的試卷考核。
六、 加強(qiáng)病房的管理 制定了早晨7點(diǎn)和下午3點(diǎn)兩個(gè)時(shí)間段統(tǒng)一整理床單元，物品統(tǒng)一擺放整潔。由于我科大多患者都是嬰幼兒童，隨時(shí)大便小便的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為杜絕這一現(xiàn)象，入院宣教時(shí)對(duì)每位患兒家屬進(jìn)行宣教，同時(shí)新增設(shè)了垃圾筒，做到每床一個(gè)，減少了隨時(shí)大小便的情況，保持了病房的清潔衛(wèi)生，防止了交叉感染的發(fā)生。
七、 加強(qiáng)急救物品及護(hù)理用物的管理 每周定期檢查，確保藥物及器材裝備齊全及性能良好。
在以往的工作中，我們還存在許多的不足，在以后的工作中要總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，不斷的改善和提高護(hù)理質(zhì)量，把我們的工作做到更好。
一年來(lái)在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室大力支持下，在科主任的正確指導(dǎo)下，在科內(nèi)質(zhì)量管理控制小組的監(jiān)督下，科內(nèi)加大了以下幾個(gè)方面的管理，總體工作取得了一定的成績(jī)。
1、規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告，減少漏診率。
采取復(fù)簽報(bào)告形式。主班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告，報(bào)告形式分描寫(xiě)和印象，描寫(xiě)部分要詳細(xì)規(guī)范，印象部分要準(zhǔn)確。
2、規(guī)范投照標(biāo)準(zhǔn)，提高攝片質(zhì)量。
熟練掌握解剖位置、投照條件及各部位投照的具體操作規(guī)程，保證膠片質(zhì)量。
3、加強(qiáng)責(zé)任心的培養(yǎng)，堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)宗旨，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
面對(duì)繁重的工作量，我們不能有絲毫放松，一定要把好質(zhì)量關(guān)，照片質(zhì)量和診斷報(bào)告力求達(dá)到教學(xué)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。我們有信心把放射科創(chuàng)建為一支技術(shù)精湛，作風(fēng)頑強(qiáng)的隊(duì)伍，在醫(yī)院不斷的大力支持和鼓勵(lì)下，我們將會(huì)取得了一個(gè)又一個(gè)勝利。努力做到全年無(wú)一例醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。
4、持續(xù)加強(qiáng)科室管理。
科室不斷完善標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程，全體人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作，并有嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。
科室各種資料管理有條有序.資料完整。各項(xiàng)設(shè)備儀器均有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)并定期檢查。
5、努力鉆研業(yè)務(wù)。
科室全體員工積極參加院內(nèi).外的.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。
堅(jiān)持每天早讀片的制度，著重討論疑難片的診斷，不斷提高全科人員的診斷水平。
面對(duì)繁重的工作量，我們沒(méi)有絲毫放松把好質(zhì)量關(guān)，照片質(zhì)量和診斷報(bào)告達(dá)到教學(xué)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。這表明，放射科是一支技術(shù)精湛，作風(fēng)頑強(qiáng)的隊(duì)伍，在醫(yī)院的大力支持和鼓勵(lì)下，我們?nèi)〉昧艘粋€(gè)又一個(gè)勝利。全年無(wú)一例醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。
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