索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)(必備十五篇)。

在時(shí)代不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的今天，很多人都有在工作和生活中接觸到申請(qǐng)書(shū)。我們利用申請(qǐng)書(shū)幫助我們向上級(jí)提出請(qǐng)求，怎樣寫(xiě)出符合規(guī)定的申請(qǐng)書(shū)呢？請(qǐng)你認(rèn)真閱讀本文希望你會(huì)喜歡。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

工程名稱(chēng)：

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫(xiě)）_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

請(qǐng)求目的：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

事實(shí)與理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申請(qǐng)人：

二0xx年xx月xx日

交通事故案件中如何申請(qǐng)司法鑒定yjs21.COM

1、申請(qǐng)事故調(diào)解的時(shí)間制：

發(fā)生事故當(dāng)事人雙方一致同意申請(qǐng)公安交通部門(mén)進(jìn)行交通事故調(diào)解處理的自接到事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)之日起 10日內(nèi)提出書(shū)面申請(qǐng)公安交通部門(mén)事故損害賠償調(diào)解期限為 10日。死亡從辦完喪事之日，受傷從治療終結(jié)之日，傷殘的從定殘之日算起，造成財(cái)產(chǎn)損失從定損之日起10日。

2、檢驗(yàn)鑒定的時(shí)間限制：

需要對(duì)當(dāng)事人生理、精神、尸體、車(chē)速等檢驗(yàn)鑒定的。應(yīng)在勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)速之日起5日內(nèi)指派專(zhuān)業(yè)鑒定部門(mén)檢驗(yàn)鑒定。檢驗(yàn)鑒定時(shí)間 應(yīng)在20日內(nèi)完成，需延期的由設(shè)區(qū)市公安交通部門(mén)批準(zhǔn)可延長(zhǎng)10日，超限的報(bào)省級(jí)公安交通部門(mén)批準(zhǔn)。公安交通部門(mén)得到檢驗(yàn)鑒定結(jié)果后， 應(yīng)當(dāng)在2日內(nèi)將結(jié)論復(fù)印件交當(dāng)事人。當(dāng)事人對(duì)檢驗(yàn)鑒定結(jié)論有異議的，在接到檢驗(yàn)鑒定結(jié)論后3日內(nèi)另行委托其他具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)重新檢驗(yàn)鑒定并告之公安交通部門(mén)

3、尸體處理的時(shí)間限制：

檢驗(yàn)鑒定結(jié)束后應(yīng)通知死者家屬 ，10日內(nèi)辦理喪葬事宜。無(wú)名尸體，10日無(wú)人認(rèn)領(lǐng)由縣級(jí)以上公安交通部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)處理

4、出據(jù)事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)的.時(shí)間限制：

自勘查檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)之日起10日內(nèi)作出。事故發(fā)生后逃逸的，自查獲逃逸人或車(chē)輛之日起 10日內(nèi)作出。不能查獲的從當(dāng)事人提出申請(qǐng)之日10日內(nèi)作出 對(duì)需要檢驗(yàn)鑒定的從檢驗(yàn)鑒定結(jié)果確定之日起5日內(nèi)作出。

5、管轄權(quán)爭(zhēng)議的提出時(shí)間限制：

事故管轄權(quán)爭(zhēng)議報(bào)請(qǐng)共同的上級(jí)公安機(jī)關(guān)，上級(jí)公安部門(mén)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)作出決定并通知各方事后報(bào)警證據(jù)提交當(dāng)事人未在事故現(xiàn)場(chǎng)報(bào)警，事后請(qǐng)求交管部門(mén)處理的 事故證據(jù)從提出請(qǐng)求之日起10天內(nèi)提交。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

賠償請(qǐng)求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱(chēng)）

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

情況說(shuō)明

工程名稱(chēng)：肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理

施工單位

合肥君子蘭園林工程有限公司

建設(shè)單位

肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府

情況說(shuō)明：

1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程，應(yīng)建設(shè)單位要求，我單位人員、機(jī)械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場(chǎng)施工，因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞](méi)有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)施工作業(yè)面，導(dǎo)致工程停工，造成我單位很大的'人工費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)的損失。

2、因?yàn)樵擁?xiàng)目是應(yīng)急水利水毀修復(fù)，我單位本計(jì)劃在汛期來(lái)臨之前完成該項(xiàng)目，現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無(wú)法開(kāi)工，我單位無(wú)法保證在汛期（每年約5月份）來(lái)臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項(xiàng)目。

施工單位（簽字蓋章）：xx

日期：20xx年xx月xx日

建設(shè)單位（簽字蓋章）：xx

日期：xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書(shū)規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

1、購(gòu)買(mǎi)招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

施工員：12萬(wàn)元

帶工：10萬(wàn)

放線(xiàn)員：8萬(wàn)

安全員：6萬(wàn)元

質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

檔案員：5萬(wàn)元

材料員：4.5萬(wàn)元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。

總計(jì)：____元

以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6

申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)。現(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

請(qǐng)求目的：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

事實(shí)與理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申請(qǐng)人：

二0xx年xx月xx日

相關(guān)知識(shí)

車(chē)禍后索賠程序怎么走

交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸 等幾種情況。

1、己方全責(zé)

并線(xiàn)時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話(huà)讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

2、對(duì)方全責(zé)

正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的.車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸

對(duì)等責(zé)任是最好解決的一類(lèi)事故，請(qǐng)交警同志過(guò)來(lái)開(kāi)事故單，然后各自報(bào)案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無(wú)法走單方事故，只能請(qǐng)交警同志過(guò)來(lái)勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)立案?jìng)刹椋缓笥杀ｋU(xiǎn)公司代為追償。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7

1、索賠函的概念

索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

(3)受函者

寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。

(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8

索賠雖然不可能避免,但通過(guò)能力可以減少發(fā)生.加強(qiáng)索賠的前瞻性,成為預(yù)防索賠的主要手段.我國(guó)剛剛加入WTO不管是作為業(yè)主或是承包商,都應(yīng)盡快熟悉國(guó)際慣例加強(qiáng)索賠管理,使我國(guó)建筑業(yè)朝著健康方向發(fā)展,在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勢(shì)地位.

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9

工程名稱(chēng)：

新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程

索賠單位:

大慶市第七建筑工程有限責(zé)任公司

建設(shè)單位:

肇源縣教育??

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

我公司承建的，新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程，因甲方資金不到位，導(dǎo)致工程停工，具體造成損失工程量如下：

鑒于此我方深信，貴方會(huì)對(duì)我方所承受的額外開(kāi)支予以合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償！

具體補(bǔ)償細(xì)目如下。

1、工人窩工費(fèi)：從20xx年4月15日至20xx年4月30日生活區(qū)入住等待工作的人數(shù)為25人，管理人員5人。

工人：25人xx15天xx100元/天=37500元

管理人員：5人xx15天xx150元/天=11250元

2、勞務(wù)人員二次進(jìn)退場(chǎng)路費(fèi)：4000元。

勞務(wù)工人需要二次進(jìn)場(chǎng)，因此這筆費(fèi)用對(duì)我方來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)額外損失。所以應(yīng)給予補(bǔ)償。

3、停工初期現(xiàn)場(chǎng)清理費(fèi)：3000元,因工程是在其施工期間，各工種一律停止施工后，項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始清理。主要包括封閉主要通道，保護(hù)部分已完工程，清理和集中施工材料和機(jī)具，清理施工區(qū)域內(nèi)的所有建筑垃圾等。

4、鋼管、扣件租金增加費(fèi)：2500元

5、塔吊的閑置費(fèi)：2500元

6、工地留守看護(hù)人員管理費(fèi)：1500元

7、臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)用：500元,工地食堂，宿舍、水電等臨時(shí)設(shè)施的閑置費(fèi)按每月1000元計(jì)算現(xiàn)對(duì)以上事項(xiàng)提出索賠。索賠合計(jì)：63750元。

索賠單位負(fù)責(zé)人（簽字）：xx

日期：xx年xx月xx日

工程索賠意向通知書(shū)于xx年xx月xx日收到

項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)簽收人：xx

日期：xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇10

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

20xx年6月10日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇11

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計(jì)6100.00元

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

____________公司

_______年________月________日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇12

致:陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車(chē)間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx年6月23日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇13

xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇14

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以?xún)?nèi)。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

建筑工程索賠申請(qǐng)書(shū)

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開(kāi)工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開(kāi)始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線(xiàn)以外進(jìn)行開(kāi)挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開(kāi)挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)（）孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開(kāi)挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專(zhuān)用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長(zhǎng)索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的`現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開(kāi)挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇15

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

日期：20xx年XX月XX日

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最新索賠申請(qǐng)書(shū)十四篇

由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步的發(fā)展，人們經(jīng)常會(huì)遇到申請(qǐng)書(shū)的撰寫(xiě)。申請(qǐng)書(shū)要求一事一議，內(nèi)容要規(guī)范，如何讓申請(qǐng)書(shū)體現(xiàn)我們的智商和情商呢？如果這些想法和技巧能夠在您的生活或工作中派上用場(chǎng)那就太好了。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇1)

篇一：工程索賠申請(qǐng)

****工程索賠書(shū)

由**投資，由***代理的***工程于*年*月*日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書(shū)規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

1、購(gòu)買(mǎi)招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

施工員：12萬(wàn)元

帶 工：10萬(wàn)

放線(xiàn)員：8萬(wàn)

安全員：6萬(wàn)元

質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

檔案員：5萬(wàn)元

材料員：4.5萬(wàn)元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%（3）腳手架已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%?？傆?jì)： 元

以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將***工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

大連安泰建設(shè)工程有限公司

2014年4月4日 篇二：工程索賠申請(qǐng)書(shū)

工程索賠申請(qǐng)書(shū)

目監(jiān)理機(jī)構(gòu)收存二份 篇三：索賠申請(qǐng)書(shū)范文

索賠申請(qǐng)書(shū)范文

1、索賠函的概念

索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

(3)受函者

寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。

下面的是一個(gè)范文，希望能幫到朋友。

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00 溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00 橫梁：中間部分壓損 800.00 電機(jī)上罩 50.00 包裝箱 450.00 修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00 設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00 費(fèi)用合計(jì) 6100.00 以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!北京xxxx有限責(zé)任公司

200x年x月x日 篇四：費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

工程名稱(chēng): 編號(hào):

2、本表一式三份，由承包人填制,并連同發(fā)包人、造價(jià)咨詢(xún)單位各存一份。

費(fèi)用索賠審批表

工程名稱(chēng): 編號(hào): 說(shuō)明：

1、在需要選擇的欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。

2、本表一式三份，由造價(jià)工程師填制，發(fā)包人、造價(jià)咨詢(xún)單位、承包人各存一份。

工期索賠申請(qǐng)表

工程名稱(chēng): 編號(hào): 說(shuō)明：

1、在需要選擇的欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。

2、本表一式三份，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理單位、承包人各存一份。

工期索賠審批表

工程名稱(chēng): 編號(hào): 說(shuō)明：

1、在需要選擇的欄中的“”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。

2、本表一式三份，由監(jiān)理工程師填制，發(fā)包人、監(jiān)理單位、承包人各存一份。篇五：工程索賠申請(qǐng)書(shū)

工程索賠申請(qǐng)書(shū)

歸檔編號(hào)： 工程名稱(chēng)： 編號(hào)：

注：本表由索賠單位填寫(xiě)，一式四份，經(jīng)項(xiàng)目經(jīng)理機(jī)構(gòu)簽收后，索賠與被索賠單位各一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)收存兩份。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇2)

申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)。現(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

請(qǐng)求目的：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

事實(shí)與理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申請(qǐng)人：

二0xx年xx月xx日

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車(chē)禍后索賠程序怎么走

交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸 等幾種情況。

1、己方全責(zé)

并線(xiàn)時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話(huà)讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

2、對(duì)方全責(zé)

正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的.車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸

對(duì)等責(zé)任是最好解決的一類(lèi)事故，請(qǐng)交警同志過(guò)來(lái)開(kāi)事故單，然后各自報(bào)案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無(wú)法走單方事故，只能請(qǐng)交警同志過(guò)來(lái)勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)立案?jìng)刹?，然后由保險(xiǎn)公司代為追償。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇3)

合同索賠申請(qǐng)書(shū)

合同是一種法律文件，用于明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。有時(shí)合同的一方未能履行其應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致了另一方遭受了經(jīng)濟(jì)損失。在這種情況下，受損方有權(quán)向法院提出合同索賠申請(qǐng)。下面將詳細(xì)講述一位買(mǎi)房者通過(guò)合同索賠申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)求賠償?shù)陌咐?/p>

申請(qǐng)人李先生是一位來(lái)自北京的購(gòu)房者。他于2018年簽訂了一份購(gòu)房合同，約定了房屋的質(zhì)量、面積以及交房時(shí)間等事項(xiàng)。在交房后，李先生發(fā)現(xiàn)房屋的實(shí)際面積與合同中約定的面積存在明顯差異。據(jù)測(cè)量，實(shí)際面積比合同中標(biāo)注的面積要小出將近10平方米。

李先生對(duì)于房屋面積的差異感到十分憤怒和失望，因?yàn)檫@對(duì)于他意味著他為一間比他預(yù)期小的房子支付了過(guò)高的價(jià)格。在購(gòu)買(mǎi)房屋之前，他曾多次來(lái)看房，并和售樓處的銷(xiāo)售人員詳細(xì)商討了房屋的面積。售樓處的銷(xiāo)售人員當(dāng)時(shí)向他保證，購(gòu)買(mǎi)的房屋實(shí)際面積將與合同中約定的面積一致。

李先生對(duì)于售樓處的誤導(dǎo)感到憤怒，他覺(jué)得自己處于一個(gè)劣勢(shì)地位，因?yàn)樽鳛橘?gòu)房者，他并不具備足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)去判斷房屋的實(shí)際面積。因此，他決定通過(guò)合同索賠申請(qǐng)書(shū)向法院尋求幫助和賠償。

在合同索賠申請(qǐng)書(shū)中，李先生首先詳細(xì)描述了合同中的約定以及實(shí)際情況之間的差異。他提供了測(cè)量結(jié)果和合同副本作為證據(jù)，以證明購(gòu)買(mǎi)的房屋面積與合同中的約定存在明顯的差異。

李先生在合同索賠申請(qǐng)書(shū)中解釋了售樓處銷(xiāo)售人員的誤導(dǎo)行為，并強(qiáng)調(diào)了他們的承諾對(duì)他的決策起到了重要的影響。他陳述了自己作為購(gòu)房者在合同簽訂過(guò)程中的困惑和被動(dòng)性，以證明他在交易中受到了不公平待遇。

李先生還在合同索賠申請(qǐng)書(shū)中指出了自己因此造成的經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)市場(chǎng)價(jià)值，每平方米房?jī)r(jià)約為1萬(wàn)人民幣，因此他計(jì)算出自己應(yīng)該得到的差額賠償款。

李先生向法院提出請(qǐng)求，要求將合同視為無(wú)效，追究售樓處銷(xiāo)售人員的不當(dāng)行為，并要求獲得差額賠償款以及相關(guān)法律費(fèi)用。

李先生的合同索賠申請(qǐng)書(shū)被法院受理后，他積極配合法院的調(diào)查，并提供了進(jìn)一步的證據(jù)和材料。在相關(guān)證據(jù)的支持下，法院判決合同為無(wú)效，并承認(rèn)了李先生的索賠請(qǐng)求。李先生最終獲得了差額賠償款，使他在經(jīng)濟(jì)上得到了公正的補(bǔ)償。

這個(gè)案例體現(xiàn)了合同索賠申請(qǐng)書(shū)的重要性和效力。只要合同的一方未能履行其應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致另一方遭受經(jīng)濟(jì)損失，受損方有權(quán)通過(guò)合同索賠申請(qǐng)書(shū)向法院尋求公正的補(bǔ)償。通過(guò)詳細(xì)闡述實(shí)際情況、提供充分的證據(jù)，以及合理的索賠請(qǐng)求，購(gòu)房者可以有希望在合同糾紛中獲得公正的判決。

小編認(rèn)為，合同索賠申請(qǐng)書(shū)是購(gòu)房者在遭受合同糾紛時(shí)尋求公正補(bǔ)償?shù)闹匾緩健Ｍㄟ^(guò)詳細(xì)描述實(shí)際情況、提供充分的證據(jù)并合理地陳述索賠請(qǐng)求，購(gòu)房者可以期望通過(guò)合同索賠申請(qǐng)書(shū)獲得公正判決。這不僅有助于保護(hù)購(gòu)房者的合法權(quán)益，也對(duì)于維護(hù)良好的商業(yè)環(huán)境和市場(chǎng)秩序具有積極的促進(jìn)作用。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇4)

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以?xún)?nèi)。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

建筑工程索賠申請(qǐng)書(shū)

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用。”合同文件按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開(kāi)工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開(kāi)始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線(xiàn)以外進(jìn)行開(kāi)挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開(kāi)挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)（）孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開(kāi)挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專(zhuān)用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長(zhǎng)索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的`現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開(kāi)挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇5)

關(guān)鍵詞：工程造價(jià)；工程索賠；探究

中圖分類(lèi)號(hào)：TL372文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

一、工程造價(jià)索賠無(wú)果的案例

1、案例一：2008年，某建筑安裝有限公司承包某省水利水電工程局某廠灰壩排水系統(tǒng)工程，此項(xiàng)目是一次性包死，施工時(shí)圖紙沒(méi)出來(lái)，按上期圖紙做預(yù)算，施工后圖紙出來(lái)由原立柱四個(gè)改為六個(gè)，此項(xiàng)增加10噸鋼材，加上水泥砂石共計(jì)增加15萬(wàn)元，而且預(yù)算合同中末考慮發(fā)電設(shè)備，灰場(chǎng)是有施工電源的，但排水管距電源線(xiàn)路由于太遠(yuǎn)無(wú)法到達(dá)，該建筑安裝公司采用230千瓦發(fā)電車(chē)施工2個(gè)月計(jì)算近18萬(wàn)元，共計(jì)33萬(wàn)元無(wú)法索賠。

2、案例二：2005年，某建筑安裝有限公司承包某電建公司電除塵加熱器缺陷處理總計(jì)達(dá)100萬(wàn)元施工費(fèi)到今索賠未果，此類(lèi)事件從事建筑市場(chǎng)的人員深有感觸，舉不勝舉，不少人為此家破人亡、痛不欲生。

二、工程造價(jià)管理中工程索賠的原則

1、索賠必須以合同為依據(jù)

合同是索賠的依據(jù)，索賠是合同管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在合同涵界范圍內(nèi)，索賠屬于正確履行合同的正當(dāng)權(quán)利要求，因此，索賠必須以合同為依據(jù)。對(duì)施工企業(yè)而言，施工企業(yè)在施工過(guò)程的項(xiàng)目管理中必須對(duì)合同條件、協(xié)議條款等有詳細(xì)了解，以便在遭遇索賠事件時(shí)，以合同為依據(jù)來(lái)提出索賠要求。

2、及時(shí)且合理地處理索賠

整個(gè)索賠處理的過(guò)程就是執(zhí)行合同的過(guò)程，索賠事件發(fā)生后，索賠的提出應(yīng)當(dāng)及時(shí)，必須依據(jù)合同的準(zhǔn)則及時(shí)地對(duì)索賠進(jìn)行處理，依據(jù)合同條款屬于承包方合理索賠要求應(yīng)予補(bǔ)償。索賠處理得不及時(shí)，對(duì)合同雙方都會(huì)產(chǎn)生不利的影響。另外，在工程造價(jià)管理中，處理索賠還必須堅(jiān)持合理性原則，工程師依據(jù)合同和事實(shí)對(duì)索賠進(jìn)行處理，應(yīng)當(dāng)結(jié)合工程的實(shí)際情況和國(guó)家的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3、加強(qiáng)主動(dòng)控制減少索賠

索賠的預(yù)防和處理對(duì)于工程投資控制起著相當(dāng)重要的作用，在施工階段造價(jià)控制的關(guān)鍵是對(duì)工程索賠進(jìn)行有效控制，對(duì)于工程索賠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)主動(dòng)控制，盡量減少或防止可能產(chǎn)生的索賠。在節(jié)約成本、減少工程造價(jià)方面，加強(qiáng)主動(dòng)控制減少索賠這就要求在工程管理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)盡量將工作做在前面，減少索賠事件的發(fā)生，這樣能夠使工程更順利地進(jìn)行，降低工程投資、減少施工工期。

三、索賠的具體操作步驟

1、填寫(xiě)索賠意向書(shū)

索賠事件發(fā)生后，及時(shí)在合同規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向監(jiān)理工程師提出索賠意向書(shū)。意向書(shū)應(yīng)根據(jù)合同要求抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。索賠項(xiàng)目種類(lèi)及起止日期計(jì)算方法：

1.1延期發(fā)出圖紙引起的索賠。接到中標(biāo)通知書(shū)后28天之內(nèi)，中標(biāo)施工企業(yè)有權(quán)得到免費(fèi)由業(yè)主或其委托的設(shè)計(jì)單位提供的全部圖紙、技術(shù)規(guī)范和其他技術(shù)資料，并且進(jìn)行技術(shù)交底。如果在28天之內(nèi)未收到施工圖紙及其相關(guān)資料，作為施工企業(yè)應(yīng)依照合同提出索賠申請(qǐng)，接中標(biāo)通知書(shū)后的第29天為索賠起算日，收到圖紙及相關(guān)資料的日期為索賠結(jié)束日。由于是施工前準(zhǔn)備階段，該類(lèi)項(xiàng)目一般只進(jìn)行工期索賠。相應(yīng)施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)，達(dá)到施工程度因未有詳細(xì)圖紙不能進(jìn)行施工時(shí)應(yīng)進(jìn)行機(jī)械停滯費(fèi)用索賠。

1.2惡劣的氣候條件導(dǎo)致的索賠。它分為工程損失索賠及工期索賠。業(yè)主一般對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行投保，故由惡劣天氣影響造成的工程損失可向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)損失賠償。在建項(xiàng)目未投保時(shí)，應(yīng)根據(jù)合同條款及時(shí)進(jìn)行索賠。該類(lèi)索賠計(jì)算方法為在惡劣氣候條件開(kāi)始影響的第一天為起算日，惡劣氣候條件終止日為索賠結(jié)束日。

1.3工程變更導(dǎo)致的索賠。它分為工程項(xiàng)目已施工又進(jìn)行變更、項(xiàng)目增加或局部尺寸、數(shù)量變化等。計(jì)算方法：施工企業(yè)收到監(jiān)理工程師書(shū)面工程變更指令或業(yè)主下達(dá)的變更圖紙日期為起算日，變更工程完成日為索賠結(jié)束日。

1.4由外部環(huán)境而引起的索賠。由于外部環(huán)境影響（如征地拆遷、施工條件、用地的使用權(quán)等）而引起的索賠。根據(jù)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的施工計(jì)劃影響的第一天為起算日，經(jīng)業(yè)主協(xié)調(diào)或外部環(huán)境影響自行消失日為索賠事件結(jié)束日。該類(lèi)項(xiàng)目一般進(jìn)行工期及施工機(jī)械停滯費(fèi)用索賠。

2、同期記錄

索賠意向書(shū)提交后，應(yīng)從索賠事件起算日起至索賠事件結(jié)束日止，認(rèn)真做好同期記錄，每天均應(yīng)有記錄，并有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程人員的簽字。索賠事件造成現(xiàn)場(chǎng)損失時(shí)，還應(yīng)做好現(xiàn)場(chǎng)照片、錄象資料的整理，打印后請(qǐng)監(jiān)理工程師簽字。

同期記錄的內(nèi)容有：事件發(fā)生時(shí)及過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況；導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員、設(shè)備的閑置清單；對(duì)工期的延誤；對(duì)工程的損害程度；導(dǎo)致費(fèi)用增加的項(xiàng)目及所用的人員、機(jī)械、材料數(shù)量、有效票據(jù)等。

3、詳細(xì)情況報(bào)告

在索賠事件的進(jìn)行過(guò)程中（每隔一星期或更長(zhǎng)時(shí)間，或視具體情況由監(jiān)理工程師來(lái)定），承包人應(yīng)向監(jiān)理工程師提交索賠事件的階段性詳細(xì)情況報(bào)告，說(shuō)明索賠事件目前的損失款額、影響程度及費(fèi)用索賠的依據(jù)。同時(shí)將詳細(xì)情況報(bào)告抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

4、最終索賠報(bào)告

當(dāng)索賠事件所造成的影響結(jié)束后，施工企業(yè)應(yīng)在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向監(jiān)理工程師提交最終索賠詳細(xì)報(bào)告，并同時(shí)抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。最終報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

4.1施工單位的正規(guī)性文件。

4.2索賠申請(qǐng)表。填寫(xiě)索賠項(xiàng)目、依據(jù)、證明文件、索賠金額和日期。

4.3批復(fù)的索賠意向書(shū)。

4.4編制說(shuō)明。索賠事件的起因、經(jīng)過(guò)和結(jié)束的詳細(xì)描述。

4.5附件。與本項(xiàng)費(fèi)用或工期索賠有關(guān)的各種往來(lái)文件，包括施工企業(yè)發(fā)出的與工期和費(fèi)用索賠有關(guān)的證明材料及詳細(xì)計(jì)算資料。

四、索賠的管理

由于索賠引起費(fèi)用或工期增加，所以往往成為上級(jí)主管單位的復(fù)查對(duì)象。為真實(shí)、準(zhǔn)確反映索賠情況，施工企業(yè)應(yīng)建立完整的工程索賠臺(tái)帳或檔案。索賠臺(tái)賬應(yīng)反映索賠發(fā)生的原因、索賠發(fā)生的時(shí)間、索賠意向提交時(shí)間、索賠結(jié)束時(shí)間、索賠申請(qǐng)工期和金額、監(jiān)理工程師審核結(jié)果、業(yè)主審批結(jié)果等內(nèi)容。對(duì)合同工期內(nèi)發(fā)生的每筆索賠均應(yīng)及時(shí)登記。工程完工時(shí)應(yīng)形成一冊(cè)完整的臺(tái)帳，作為工程竣工結(jié)算資料的組成部分。

施工索賠是一項(xiàng)復(fù)雜的、系統(tǒng)性很強(qiáng)的工作，在索賠工作中施工企業(yè)要充分理解施工圖紙、技術(shù)規(guī)范、簽訂的合同、補(bǔ)充協(xié)議及與業(yè)主、監(jiān)理的各項(xiàng)往來(lái)文件，必須依合同、重證據(jù)、講技巧、樹(shù)信譽(yù)，踏踏實(shí)實(shí)地做好索賠管理基礎(chǔ)工作，嚴(yán)格按程序辦事。施工索賠是合同管理的重要環(huán)節(jié)，也是項(xiàng)目管理的重要內(nèi)容，是施工企業(yè)贏取利潤(rùn)的重要手段，只有把索賠工作處理好，才能切實(shí)維護(hù)企業(yè)的合法權(quán)益，取得效益最大化。

結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，建設(shè)制度的日益完善，工程索賠已逐漸成為施工企業(yè)非常注重工作，且其是工程造價(jià)管理中的重要組成部分，所以在工程造價(jià)管理中，工程索賠在工程建設(shè)領(lǐng)域發(fā)揮著舉足輕重的作用。企業(yè)應(yīng)合理利用工程索賠有效維護(hù)自身合法利益、彌補(bǔ)工程損失、提高施工企業(yè)的施工管理水平及質(zhì)量，增加施工企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，目前工程索賠及其管理在我國(guó)還是工程建設(shè)管理中還是一個(gè)較為薄弱的環(huán)節(jié)，所以對(duì)工程造價(jià)管理中工程索賠的問(wèn)題進(jìn)行探究具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]王穎慧。對(duì)工程造價(jià)管理中工程索賠相關(guān)理論的思考[J].民營(yíng)科技。2010，(06)：155.

[2]潘大菊。淺析建設(shè)工程索賠[J].科技信息。2010，(09)：352.

[3]周蘭花。有關(guān)工程造價(jià)管理中工程索賠的分析[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)。2010，(10)：201.

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇6)

申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話(huà)：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話(huà)：業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付

具體如下：

；

；

；

；

；

；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

：；

事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；

3、左足背異物殘留；

。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

二0一x年月

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇7)

_______貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用?；謴?fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京________有限責(zé)任公司

20____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇8)

由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書(shū)規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

1、購(gòu)買(mǎi)招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

施工員：12萬(wàn)元

帶工：10萬(wàn)

放線(xiàn)員：8萬(wàn)

安全員：6萬(wàn)元

質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

檔案員：5萬(wàn)元

材料員：4.5萬(wàn)元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。

總計(jì)：____元

以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇9)

關(guān)鍵字：公路；工程；索賠

一、工程概況：工程路線(xiàn)全長(zhǎng)4.611km，中標(biāo)工程金額35675.0003萬(wàn)元，合同工期16個(gè)月（開(kāi)工日期：2009年7月15日，竣工日期：2010年10月15日），主要工程項(xiàng)目及工程量（路基土石方99.07萬(wàn)方、涵洞通道8道、橋梁2座共計(jì)295.8米、隧道單洞長(zhǎng)4279米），總造價(jià)為35675.00萬(wàn)元。該合同段因招標(biāo)圖紙與項(xiàng)目進(jìn)場(chǎng)后業(yè)主再次下發(fā)圖紙差異較大，項(xiàng)目部積極的向上級(jí)有關(guān)單位提出合理化建議，且多數(shù)被采用，工程質(zhì)量得到了保證，工程進(jìn)度明顯加快，同時(shí)也不可避免的引起工程造價(jià)增加。為做到既保證工程質(zhì)量，又能維護(hù)業(yè)主和承包商雙方利益，我部實(shí)事求是地分別向業(yè)主和保險(xiǎn)公司提出各項(xiàng)索賠，經(jīng)過(guò)大量的索賠工作，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和方法。

二、工程索賠原則：

1、 根據(jù)招標(biāo)文件及合同要求中有關(guān)規(guī)定提出索賠意向書(shū)，意向書(shū)中應(yīng)包含索賠樁號(hào)（結(jié)構(gòu)物名稱(chēng)）、索賠事由及依據(jù)、事件發(fā)生起算日期和估算損失，無(wú)須附有詳細(xì)的計(jì)算資料和證明。這樣，使監(jiān)理工程師通過(guò)意向書(shū)就可以把整個(gè)事件的起因、地點(diǎn)及索賠方向有大致了解。

2、索賠意向書(shū)遞交監(jiān)理工程師后應(yīng)經(jīng)主管監(jiān)理工程師簽字確認(rèn)，必要時(shí)施工單位負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師、主管監(jiān)理工程師要一起到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)。

3、 索賠意向書(shū)送交監(jiān)理工程師簽字確認(rèn)后要及時(shí)收集證據(jù)，收集的證據(jù)要確鑿，理由要充分；所有工程費(fèi)用和工期索賠應(yīng)附有現(xiàn)場(chǎng)工程監(jiān)理工程師認(rèn)可的記錄和計(jì)算資料及相關(guān)的證明材料。

三、索賠的具體操作步驟：

當(dāng)索賠事件發(fā)生后，及時(shí)在合同規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（我部規(guī)定的時(shí)限為2l天）向監(jiān)理工程師提出索賠意向書(shū)，意向書(shū)應(yīng)根據(jù)合同要求抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

（1） 索賠項(xiàng)目種類(lèi)及起止日期計(jì)算方法：

1）延期發(fā)出圖紙引起的索賠：當(dāng)接到中標(biāo)通知書(shū)后28天之內(nèi)，施工單位有權(quán)得到免費(fèi)由業(yè)主或其委托的設(shè)計(jì)單位提供的全部圖紙、技術(shù)規(guī)范和其他技術(shù)資料，并且向施工單位進(jìn)行技術(shù)交底。如果在28天之內(nèi)未收到監(jiān)理工程師送達(dá)的圖紙及其相關(guān)資料，作為施工單位進(jìn)行技術(shù)交底。如果在28天之內(nèi)未收到監(jiān)理工程師送達(dá)的圖紙及其相關(guān)資料，作為施工單位應(yīng)依照合同提出索賠申請(qǐng)，接中標(biāo)通知書(shū)后的第29天為索賠起算日，收到圖紙及相關(guān)資料的日期為索賠結(jié)束日。由于為施工前準(zhǔn)備階段，該類(lèi)項(xiàng)目一般只進(jìn)行工期索賠，相應(yīng)施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)，達(dá)到施工程度因未有詳細(xì)圖紙不能進(jìn)行施工時(shí)應(yīng)進(jìn)行機(jī)械停滯費(fèi)用[機(jī)械臺(tái)班停滯費(fèi)＝機(jī)械折舊費(fèi)+人員費(fèi)用+其他費(fèi)用]索賠。（如第三合同段，項(xiàng)目部進(jìn)場(chǎng)后，業(yè)主正式圖紙?jiān)僭谝?guī)定時(shí)間內(nèi)未下發(fā)，使得項(xiàng)目部大量人員機(jī)械停滯）

2）惡劣的氣候條件導(dǎo)致的索賠：分為工程損失索賠及工期索賠；業(yè)主一般對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行投保，故由惡劣天氣影響造成的工程損失可向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)損失費(fèi)用，在建項(xiàng)目未投保時(shí)，應(yīng)根據(jù)合同條款及時(shí)進(jìn)行索賠；該類(lèi)索賠計(jì)算方法：在惡劣氣候條件開(kāi)始影響的第一天為起算日，惡劣氣候條件終止日為索賠結(jié)束日。例七合同2010年5月l 3日-18日因不良地質(zhì)情況，引起隧道塌方，我部立即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)損失費(fèi)用。

3）工程變更導(dǎo)致的索賠：分為工程施工項(xiàng)目已進(jìn)行施工又進(jìn)行變更、工程施工項(xiàng)目增加或局部尺寸、數(shù)量變化等；計(jì)算方法：施工單位收到監(jiān)理工程師書(shū)面工程變更指令或業(yè)主下達(dá)的變更圖紙日期為起算日，變更工程完成日為索賠結(jié)束日。

4）以承包商之能力不可預(yù)見(jiàn)引起的索賠：由于在工程投標(biāo)時(shí)圖紙不全，有些項(xiàng)目承包商無(wú)法作正確計(jì)算，如地質(zhì)情況，軟基處理等，該類(lèi)項(xiàng)目一般索賠工程數(shù)量增加或需重新投入新工藝、新設(shè)備等。計(jì)算方法：在承包商未預(yù)見(jiàn)的情況開(kāi)始出現(xiàn)的第一天為起算日，終止日為索賠結(jié)束日。

5）由外部環(huán)境而引起的索賠：屬業(yè)主原因，由于外部環(huán)境影響（如征地拆遷、施工條件、用地的出入權(quán)和使用權(quán)等）而引起的索賠。根據(jù)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的施工計(jì)劃影響的第一天為起算日。經(jīng)業(yè)主協(xié)調(diào)或外部環(huán)境影響自行消失日為索賠事件結(jié)束日。

6）監(jiān)理工程師指令導(dǎo)致的索賠：以收到監(jiān)理工程師書(shū)面指令時(shí)為起算日，按其指令完成某項(xiàng)工作的日期為索賠事件結(jié)束日。

7）其他原因?qū)е碌氖┕挝坏乃髻r，視具體情況確定起算和結(jié)束日期。

（2)詳細(xì)情況報(bào)告： 在索賠事件的進(jìn)行過(guò)程中（每隔一星期，或更長(zhǎng)時(shí)間，或視具體情況由監(jiān)理工程師而定），承包人應(yīng)向監(jiān)理工程師提交索賠事件的階段性詳細(xì)情況報(bào)告，說(shuō)明索賠事件目前的損失款額影響程度及費(fèi)用索賠的依據(jù)。同時(shí)將詳細(xì)情況報(bào)告抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

(3)最終索賠報(bào)告：

1)當(dāng)索賠事件所造成的影響結(jié)束后，施工單位應(yīng)在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向監(jiān)理工程師提交最終索賠詳細(xì)報(bào)告，并同時(shí)抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

2)最終報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a．施工單位的正規(guī)性文件。

b．索賠申請(qǐng)表：填寫(xiě)索賠項(xiàng)目、依據(jù)、證明文件、索賠金額和日期。 在高速公路工程施工中，索賠項(xiàng)目一般包括工程變更引起費(fèi)用、工期增加，由于地方關(guān)系影響造成局部或部分地段停工等引起的機(jī)械、人員停滯，相應(yīng)工期及費(fèi)用增加等。 索賠依據(jù)一般包括在建工程技術(shù)規(guī)范、施工圖紙、業(yè)主與施工單位簽訂的工程承包協(xié)議、業(yè)主對(duì)施工單位施工進(jìn)度計(jì)劃的批復(fù)、業(yè)主下達(dá)的變更圖紙、變更令及大型工程項(xiàng)目技術(shù)方案的修改等。

在這里重點(diǎn)結(jié)合我部在招標(biāo)圖紙和項(xiàng)目部進(jìn)場(chǎng)后業(yè)主再次下發(fā)圖紙中存在費(fèi)用增加的索賠問(wèn)題談一下：

我標(biāo)段在進(jìn)場(chǎng)后收到業(yè)主下發(fā)圖紙，認(rèn)真研究分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)招標(biāo)文件圖紙中，路基開(kāi)挖土石方為138070方，填方為203897方，隧道開(kāi)挖土石方為681747.3方，則需棄6159203方，根據(jù)招標(biāo)圖紙棄土場(chǎng)為兩處K81+649-K82+000、K83+935-K86+400共600000方，我標(biāo)段在招投標(biāo)過(guò)程中棄土場(chǎng)已經(jīng)基本滿(mǎn)足施工的需要。但在工程施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況發(fā)生了重大改變，業(yè)主也于2009年11月下發(fā)《兩階段施工圖設(shè)計(jì)》對(duì)棄土場(chǎng)進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，棄渣場(chǎng)棄方方量為1391005.6方，目前我標(biāo)段土石方數(shù)量為：

根據(jù)合同相關(guān)條款：

第51.1款第（1）項(xiàng) “增加或減少本合同中的任何工程數(shù)量”的規(guī)定。

第51.1款第（3）項(xiàng)“改變合同中的任何工作性質(zhì)、質(zhì)量或種類(lèi)”的規(guī)定。

第51.1款第（5）項(xiàng)“完成本工程所必需的任何種類(lèi)的附加工作”的規(guī)定。

我部在尊重投標(biāo)資料的前提下，根據(jù)施工實(shí)際情況，對(duì)超過(guò)原投標(biāo)的棄土場(chǎng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：

然而這部分增加的費(fèi)用不應(yīng)該單獨(dú)由我項(xiàng)目部承擔(dān)，這不是一個(gè)成熟的承包商所能預(yù)料的，所以我項(xiàng)目積極收集資料，與業(yè)主、監(jiān)理工程師溝通，準(zhǔn)備相關(guān)附件

招標(biāo)圖紙和兩階段施工圖設(shè)計(jì)；

上圖幾處的征地協(xié)議及棄土場(chǎng)所處位置照片；

附上計(jì)算書(shū)。增加的臨時(shí)征地費(fèi)用、青苗補(bǔ)償費(fèi)用

因新增棄土場(chǎng)增加相關(guān)的防護(hù)排水工程工作量。

結(jié)束語(yǔ)：為了更好維護(hù)業(yè)主和承包商的利益，做好索賠工作，作為項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)人員，要做好原始資料的收集，也業(yè)主書(shū)面上的溝通，不能停留在口頭上，因?yàn)閷?lái)在審計(jì)階段，需要提供的都是書(shū)面文件。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇10)

賠償請(qǐng)求人：楊偉，住韶關(guān)市湞江南路94號(hào)602房。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院，韶關(guān)市啟明路。

賠償請(qǐng)求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間（向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：；及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（退回給該公司，致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求，因此，本人請(qǐng)求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計(jì)8572735元。

事實(shí)與理由：

本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：

起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時(shí)（止，共的要求，因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。

扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實(shí)際情況，湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。

處分行為，應(yīng)視為無(wú)效，而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的.設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。

綜上所述，希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查，還本人一個(gè)公道。

此致

韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)

附：有關(guān)法律文書(shū)及證明材料

賠償請(qǐng)求人（簽名或單章）：XX

XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇11)

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇12)

索賠申請(qǐng)書(shū)

華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

我兒陳景隆系遂溪縣北坡鎮(zhèn)茅塘初級(jí)中學(xué)九（2）班學(xué)生，于20xx年1月13日21時(shí)40分在遂溪縣北坡鎮(zhèn)上塘村發(fā)生交通事故，該事故共造成兩死兩傷，我兒屬重傷者。事發(fā)后，交警及北坡鎮(zhèn)政府、北坡派出所等單位積極協(xié)同及時(shí)將我兒送往解放軍196醫(yī)院搶救治療。醫(yī)療診斷為：1、創(chuàng)傷性失血性休克，2、左股骨髁上粉碎性骨折伴股神經(jīng)損傷，3、左足擠壓傷，4、足背皮膚挫裂傷，5、腹部閉合性損傷，6、腦震蕩，7、全身多處軟組織挫擦傷。

醫(yī)療費(fèi)用：

第一階段住院時(shí)間為20xx年1月14日至20xx年3月19日，醫(yī)藥費(fèi)12.5萬(wàn)元，其中住院費(fèi)8.6萬(wàn)元，經(jīng)醫(yī)生同意自購(gòu)血液、藥物共

3.9萬(wàn)元。

第二階段住院時(shí)間待醫(yī)院通知決定，包括多次的復(fù)查、拆除固定支架等，還需相當(dāng)一筆的費(fèi)用。

第三是營(yíng)養(yǎng)的供給。我兒本來(lái)身體瘦弱，加上這一事故的影響，更需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供給，這也需一筆費(fèi)用。

索賠金額：

根據(jù)我兒陳景隆目前的身體情況及后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用，特向貴公司索賠人民幣35萬(wàn)元。

索賠理由:

1、經(jīng)查實(shí)，陳景隆屬校方責(zé)任險(xiǎn)的投保者。

2、事發(fā)當(dāng)晚第二節(jié)自修課陳景隆不參加自修，屬于缺課，跟班教師及值日領(lǐng)導(dǎo)無(wú)告知家長(zhǎng)，這是一大失誤。

3、陳景隆屬學(xué)校住宿生，自修下課后，學(xué)校值日人員和相關(guān)教師未能及時(shí)檢查學(xué)生在校情況，更有甚者，學(xué)生爬墻外出學(xué)校也不知道，這是學(xué)校管理制度不嚴(yán)，制度不落實(shí)所致。

4、學(xué)校門(mén)衛(wèi)巡查工作不到位。

5、校方責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)條款規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的安全保衛(wèi)、消防、設(shè)施設(shè)備管理等安全管理制度有疏漏，或者管理混亂，存在安全隱患，而未及時(shí)采取措施”，“對(duì)未成年學(xué)生擅自離校等與學(xué)生人身安全直接相關(guān)的信息，被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)或者知道，但未及時(shí)告知未成年學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，導(dǎo)致未成年學(xué)生因脫離監(jiān)護(hù)人的保護(hù)而發(fā)生傷害”，根據(jù)這一規(guī)定，該事故屬校方責(zé)任，應(yīng)予賠償。根據(jù)以上五條，特提出索賠申請(qǐng)。

索賠人：陳基

20xx年5月12日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇13)

申請(qǐng)人：，性別：，年月日生，住址：號(hào)電話(huà)：

被申請(qǐng)人：，地址：（通訊地址：）

法定代表人：電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資元；

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款元；

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金個(gè)月（每月工資元，工資報(bào)酬的%）共元；

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于年月正式到有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。

往年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為萬(wàn)元，實(shí)際回收萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

日期：

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇14)

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X組XX號(hào)。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

62213.90元；

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年X月X日

2023索賠申請(qǐng)書(shū)匯總

申請(qǐng)書(shū)是個(gè)人向上級(jí)或者公司提出訴求的一種文書(shū)，生活中我們經(jīng)常要撰寫(xiě)一份申請(qǐng)書(shū)。在申請(qǐng)書(shū)中哪些需要重點(diǎn)要注意？這是我從網(wǎng)絡(luò)上搜索到的一篇“索賠申請(qǐng)書(shū)”文章，把這篇精彩的文章分享給您的朋友讓他們也能夠了解這方面的知識(shí)！

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

索賠申請(qǐng)書(shū)15篇

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00

橫梁：中間部分壓損800。00

電機(jī)上罩50。00

包裝箱450。00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

費(fèi)用合計(jì)6100。00

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

北京XXXX有限責(zé)任公司

20xx年X月X日

保險(xiǎn)合同編號(hào)：

申請(qǐng)日期：年月日

營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話(huà)：

代理人姓名/編號(hào)：申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：

申請(qǐng)類(lèi)別(可多選)：□醫(yī)療類(lèi)(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類(lèi)□豁免保費(fèi)類(lèi)

申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護(hù)照號(hào)碼：

事故原因：

意外適用

意外發(fā)生的日期及時(shí)間：

意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：

受傷部位及傷勢(shì)：

請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

意外是否報(bào)告公安部門(mén)?口是口否

若是，請(qǐng)寫(xiě)明事故處理單位名稱(chēng)及地址/聯(lián)系電話(huà)：

疾病適用

本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

既往是否有相同住院病史?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

本次住院過(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?

口是口否

如是，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

口是口否

如是，請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

若身故或發(fā)生重大疾病，請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱(chēng)及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神，本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶(hù)理賠時(shí)，按有利于客戶(hù)的原則處理。

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：***789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

電話(huà)：123456789

被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某

某年某月某日

一、什么是機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)？

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)是一份書(shū)面申請(qǐng)資料，由被保險(xiǎn)車(chē)輛的車(chē)主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車(chē)輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機(jī)動(dòng)車(chē)輛理賠流程有哪些？

1、出示保險(xiǎn)單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5、出示保險(xiǎn)單;

6、填寫(xiě)出險(xiǎn)報(bào)案表;

7、詳細(xì)填寫(xiě)出險(xiǎn)經(jīng)過(guò);

8、詳細(xì)填寫(xiě)報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話(huà);

9、檢查車(chē)輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領(lǐng)車(chē)主進(jìn)行車(chē)輛外觀檢查;

11、根據(jù)車(chē)主填寫(xiě)的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車(chē)主車(chē)輛上有無(wú)貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開(kāi)具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

15、車(chē)主簽字認(rèn)可;

16、車(chē)主將車(chē)輛交于維修站維修。

三、機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)需要什么材料？

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)和授權(quán)委托書(shū)、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門(mén)出具的事故認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)、人民法院出具的有關(guān)法律文書(shū)或自行協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)原件

4、交通管理部門(mén)出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(shū)(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6、第三者車(chē)損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

9、門(mén)診病歷、住院疾病診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書(shū)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶(hù)口注銷(xiāo)證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶(hù)籍證明、被撫養(yǎng)人戶(hù)口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)？

其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫(xiě)，不外乎車(chē)牌號(hào)、車(chē)輛型號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)等，需要被保險(xiǎn)人簽名。

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X組XX號(hào)。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年X月X日

賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū)

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號(hào)姓名性別入職時(shí)間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱(chēng)

身份證號(hào)

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。

我公司車(chē)輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車(chē)輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車(chē)輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車(chē)輛購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見(jiàn)附表。

妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請(qǐng)書(shū)：

xxxx年xx月xx日

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢(xún)保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫(xiě))()。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)格式

一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿(mǎn)十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿(mǎn)十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；

2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國(guó)稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書(shū)程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

2、決定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號(hào)文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認(rèn)定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據(jù)理?yè)?jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請(qǐng)人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權(quán)行為。

綜上所述，被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

河南省xxx市國(guó)家稅務(wù)局

申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月五日

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計(jì)6100.00元

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：

我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

我司同意以____（幣種）____________元（大寫(xiě)：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。

開(kāi)戶(hù)行：________________

戶(hù)名：________________

帳號(hào)：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車(chē)間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

賠償請(qǐng)求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱(chēng)）

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的`是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以?xún)?nèi)。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

建筑工程索賠申請(qǐng)書(shū)

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用。”合同文件按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開(kāi)工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開(kāi)始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線(xiàn)以外進(jìn)行開(kāi)挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開(kāi)挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開(kāi)挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專(zhuān)用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長(zhǎng)索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開(kāi)挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見(jiàn)因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

申請(qǐng)人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號(hào)：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話(huà)：×××××××

被申請(qǐng)人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元。

現(xiàn)按八級(jí)工傷索賠請(qǐng)求如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=20000元

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計(jì)256190元。

申請(qǐng)人：

年 月 日

[申請(qǐng)工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

2、身份證復(fù)印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

6、工傷事故報(bào)告書(shū)

7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書(shū)、路線(xiàn)圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

[工傷評(píng)殘所需材料]

1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

2、身份證復(fù)印件;

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報(bào)告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(shū)(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1、身份證復(fù)印件;

2、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書(shū);

4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)

5、停工留薪鑒定書(shū)

6、門(mén)診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8、同意安裝假肢鑒定書(shū)

9、若購(gòu)有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

[重新鑒定所需材料]

1、復(fù)查申請(qǐng)書(shū)1份

2、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后原件予以退回)

4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)

6、結(jié)論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

出險(xiǎn)后請(qǐng)注意留下您所有的書(shū)面材料，以備索賠時(shí)使用。

索賠材料：

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)和授權(quán)委托書(shū)、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門(mén)出具的事故認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)、人民法院出具的有關(guān)法律文書(shū)或自行協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)原件

4、交通管理部門(mén)出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(shū)（如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi)）

9、門(mén)診病歷、住院疾病診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書(shū)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明（注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期）

13、受害人有效身份證明、戶(hù)籍證明、被撫養(yǎng)人戶(hù)口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交）

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

申請(qǐng)理賠的案件及應(yīng)備的資料：

2.僅涉及人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

3.涉及車(chē)物損和人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：

1.以上索賠資料均需提供原件；

2.受害人向保險(xiǎn)人索賠，除按上述要求提供資料外，還需提供被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書(shū)及受害人的有效身份證明；

3.在賠案處理過(guò)程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補(bǔ)充其他必要單證，請(qǐng)您配合提供。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

合同索賠申請(qǐng)書(shū)是一種法律文書(shū)，其目的是為了維護(hù)申請(qǐng)人在合同中的合法權(quán)益。申請(qǐng)人可以在合同中約定自己的權(quán)利和義務(wù)，當(dāng)對(duì)方違反了合同中的約定，導(dǎo)致申請(qǐng)人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，申請(qǐng)人可以通過(guò)提交合同索賠申請(qǐng)書(shū)來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。

一般來(lái)說(shuō)，合同索賠申請(qǐng)書(shū)的開(kāi)頭需要寫(xiě)明自己的基本信息，包括姓名、工作單位、聯(lián)系電話(huà)、地址等等。接下來(lái)，需要說(shuō)明哪個(gè)合同出現(xiàn)了問(wèn)題，并詳細(xì)描述對(duì)方的違約行為以及對(duì)自己造成的經(jīng)濟(jì)損失。

在具體介紹經(jīng)濟(jì)損失的時(shí)候，申請(qǐng)人需要提供詳細(xì)的數(shù)字和證據(jù)，可以包括合同中的條款、交易記錄、合同簽署的時(shí)間和地點(diǎn)等等。同時(shí)，申請(qǐng)人還應(yīng)該說(shuō)明自己采取了哪些措施來(lái)遏制經(jīng)濟(jì)損失的擴(kuò)大，以及采取的措施是否有效。

在寫(xiě)合同索賠申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候，申請(qǐng)人還需要明確說(shuō)明索賠的原因和數(shù)量。如果雙方之間有協(xié)商的余地，應(yīng)該提出自己的意見(jiàn)，并說(shuō)明希望得到對(duì)方的回應(yīng)和處理方式。如果對(duì)方不回應(yīng)或者拒絕自己的提議，申請(qǐng)人可以考慮采取法律手段來(lái)解決問(wèn)題。

最后，在結(jié)束合同索賠申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)人需要做出明確的請(qǐng)求，包括要求對(duì)方補(bǔ)償自己的經(jīng)濟(jì)損失、停止違約行為、或者解除合同等等。同時(shí)，申請(qǐng)人還需要說(shuō)明具體的處理方式和期限，以便對(duì)方進(jìn)行回復(fù)和處理。

總體來(lái)說(shuō)，合同索賠申請(qǐng)書(shū)需要詳細(xì)、具體以及生動(dòng)的描述問(wèn)題，同時(shí)提供相關(guān)的證據(jù)和資料。申請(qǐng)人需要在申請(qǐng)書(shū)中明確表述自己的要求和期望，同時(shí)詳細(xì)說(shuō)明采取的措施和處理方式。一份好的合同索賠申請(qǐng)書(shū)可以為申請(qǐng)人維護(hù)自己的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)公平正義。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書(shū)；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開(kāi)宣傳確認(rèn)無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書(shū)中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無(wú)事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開(kāi)聽(tīng)證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書(shū)。

開(kāi)庭審理，是在錢(qián)仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢(qián)仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開(kāi)宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；

錢(qián)問(wèn)：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無(wú)異議？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見(jiàn)。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒(méi)錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書(shū)，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書(shū)，結(jié)論為：撤銷(xiāo)河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書(shū)。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋?zhuān)?996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書(shū)執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦颍m用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：

一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書(shū)；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書(shū)，作出公開(kāi)糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書(shū)和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問(wèn)題的解釋 法釋?zhuān)?998）26號(hào)】

六問(wèn)：新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開(kāi)的文書(shū)和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開(kāi)文書(shū)和實(shí)施的公開(kāi)的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書(shū)和職權(quán)行為已公開(kāi)糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線(xiàn)索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車(chē)票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車(chē)票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫(xiě)伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車(chē)票復(fù)印件４頁(yè)，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁(yè)。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)調(diào)薪申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6

申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車(chē)沿著107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人______駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車(chē)人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7

華泰索賠申請(qǐng)書(shū)：為什么要申請(qǐng)？

在生活中，我們難免會(huì)遇到一些不幸的事情，比如道路交通事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等等。這時(shí)，我們就需要相應(yīng)的索賠申請(qǐng)來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。華泰索賠申請(qǐng)書(shū)就是其中的一種，下面我們來(lái)詳細(xì)了解一下。

一、華泰索賠申請(qǐng)書(shū)的定義

華泰索賠申請(qǐng)書(shū)，是指在意外事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等情況下，申請(qǐng)方使用華泰保險(xiǎn)的索賠申請(qǐng)書(shū)，向保險(xiǎn)公司提出索賠要求的書(shū)面申請(qǐng)。

二、為什么要申請(qǐng)？

華泰索賠申請(qǐng)書(shū)的主要目的就是為了維護(hù)自己的權(quán)益，獲取合理的賠償。在以下情況下，您可能需要申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)：

1、車(chē)輛碰撞事故

如果您的車(chē)輛在發(fā)生交通事故時(shí)受損或失竊，您需要申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)。這樣能夠幫助您獲取相應(yīng)的賠償，以便盡快修復(fù)或換購(gòu)車(chē)輛。

2、人身傷害

如果您在交通事故中受傷或發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷，您可以申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)，以獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障和賠償金。

3、其他財(cái)產(chǎn)損失

如果您的財(cái)產(chǎn)在意外事故中遭受損失，包括損失或盜竊，您也可以申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)向保險(xiǎn)公司索賠。

三、如何申請(qǐng)？

申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)并不難，但是需要您準(zhǔn)備一些必要的材料和信息，包括：

1、華泰保單

需要您提供原有的華泰保單進(jìn)行核實(shí)。

2、事故證明

需要您提供事故證明，比如交通事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)院診斷證明等。

3、其他證明材料

如果有其他材料能夠證明您的索賠要求，也可以一并提交。

一般情況下，華泰保險(xiǎn)公司會(huì)為您提供索賠申請(qǐng)書(shū)并指導(dǎo)您如何填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)和提交。您需要保持與保險(xiǎn)公司的溝通，以便及時(shí)處理您的申請(qǐng)。

四、需要注意的問(wèn)題

申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書(shū)需要注意以下問(wèn)題：

1、保險(xiǎn)期限

一定要注意保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果已經(jīng)過(guò)期，您的索賠申請(qǐng)可能無(wú)法得到批準(zhǔn)。

2、完善的證明材料

一定要確保提供的事故證明和其他材料準(zhǔn)確詳細(xì)，以便保險(xiǎn)公司能夠理解您的索賠要求。

3、及時(shí)性

盡量在事故發(fā)生后第一時(shí)間申請(qǐng)索賠，以便能夠盡快得到處理結(jié)果。

總之，華泰索賠申請(qǐng)書(shū)是維護(hù)自己權(quán)益的有效工具之一。我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備申請(qǐng)書(shū)所需要的材料和信息，遵守遵循保險(xiǎn)公司的要求，以便能夠順利得到賠償。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8

____________：

根據(jù)施工合同條款___條的.規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：____________

索賠金額的計(jì)算：____________

申請(qǐng)人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9

申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話(huà)：***。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

事實(shí)與理由：

20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶(hù)口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司

申請(qǐng)人：

年 月 日

索賠申請(qǐng)書(shū)(范本12篇)

"小編為您帶來(lái)最新的關(guān)于“索賠申請(qǐng)書(shū)”的詳細(xì)介紹"。在這個(gè)不斷高速發(fā)展的世界里，使用申請(qǐng)書(shū)的地方也越來(lái)越多。申請(qǐng)書(shū)的針對(duì)性是很強(qiáng)的。我愿意分享我的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)希望它們對(duì)您有所裨益！

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇1)

申請(qǐng)人：xx

性別：x

年齡：xx歲

身份證號(hào)：123456789123456789

住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號(hào)

電話(huà)：123456789被

申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

申請(qǐng)人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇2)

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

20xx年6月10日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇3)

由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書(shū)規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

1、購(gòu)買(mǎi)招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

施工員：12萬(wàn)元

帶工：10萬(wàn)

放線(xiàn)員：8萬(wàn)

安全員：6萬(wàn)元

質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

檔案員：5萬(wàn)元

材料員：4.5萬(wàn)元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購(gòu)買(mǎi)合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。

總計(jì)：____元

以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇4)

xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇5)

賠償請(qǐng)求人：楊偉，住韶關(guān)市湞江南路94號(hào)602房。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院，韶關(guān)市啟明路。

賠償請(qǐng)求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間（2005年6月16日）向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計(jì)算租金；2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請(qǐng)的保全金額）；3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣(mài)或變賣(mài)為止。）及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求，因此，本人請(qǐng)求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計(jì)8572735元。

事實(shí)與理由：

本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于2002年8月9日簽定機(jī)械租賃合同，約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺(tái)，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：

1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同，合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止，該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同，因此，租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日（2002年8月30日）起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時(shí)（2003年10月20日）止，共13個(gè)月零20日?，F(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算（2002年9月8日開(kāi)始計(jì)算）的要求，因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。

2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實(shí)際情況，湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。

3、《民事訴訟法》僅規(guī)定在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書(shū)確定的義務(wù)時(shí)，人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣(mài)、變賣(mài)被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)，未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限，因此，湞江區(qū)人民法院對(duì)宏偉有限公司在2002年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無(wú)效，而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。

綜上所述，希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查，還本人一個(gè)公道。

此致

韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)

附：有關(guān)法律文書(shū)及證明材料

賠償請(qǐng)求人（簽名或單章）：XX

XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇6)

車(chē)主一旦發(fā)生意外事故，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險(xiǎn)之后，車(chē)主要立刻撥打保險(xiǎn)公司的服務(wù)電話(huà)以及報(bào)警電話(huà)報(bào)險(xiǎn)，然后等待車(chē)險(xiǎn)公司的專(zhuān)門(mén)的理賠人員過(guò)來(lái)定損，然后準(zhǔn)備理賠的相關(guān)資料，如填寫(xiě)好車(chē)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)等提交給保險(xiǎn)公司，等待保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核、賠付。

車(chē)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)對(duì)車(chē)主的理賠起著關(guān)鍵作用，車(chē)主一定要認(rèn)真、實(shí)事求是地進(jìn)行填寫(xiě)。一般情況下，它包括很多方面，像車(chē)輛牌照，出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因，交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼，出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況等。

其中的出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況車(chē)主最需詳細(xì)填寫(xiě)，這樣才有助于保險(xiǎn)公司的.審核，而且損失情況越明細(xì)，車(chē)險(xiǎn)公司越好作出賠付。車(chē)主如果想更快地得到賠付，那么就一定要重視索賠申請(qǐng)書(shū)。車(chē)險(xiǎn)公司對(duì)車(chē)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)進(jìn)行認(rèn)真審核之后會(huì)酌情對(duì)車(chē)主的損失作出賠付，然后把賠償金額打到車(chē)主在索賠申請(qǐng)書(shū)上填寫(xiě)的銀行卡上。

車(chē)主如果發(fā)生意外事故進(jìn)行理賠時(shí)，一定要跟保險(xiǎn)公司的理賠專(zhuān)員好好溝通，認(rèn)真填寫(xiě)車(chē)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險(xiǎn)，既可以直接在出險(xiǎn)地辦理理賠，也可以到車(chē)輛投保車(chē)險(xiǎn)的地方辦理理賠。而且，車(chē)主在簽索賠申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候一定要注意，免得帶來(lái)不必要的損失。

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇7)

申請(qǐng)人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：**

二0XX年二月二十日

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇8)

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車(chē)間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇9)

1、交通費(fèi)人民幣XXXX元；

2、視情況提供其他材料

3、一般情況下，包括門(mén)診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，殘疾保險(xiǎn)金，重大疾病保險(xiǎn)金，其申請(qǐng)人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人。

4、關(guān)于需要營(yíng)養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

5、具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

6、機(jī)關(guān)、提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。希望能夠給你帶來(lái)幫助。

7、判令由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)等費(fèi)用。

8、門(mén)診病歷本；

9、駕駛證、保單、責(zé)任認(rèn)定書(shū)、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書(shū)。

10、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

11、交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

12、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

13、申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

14、賠償請(qǐng)求人：_______________

15、請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：————————。

16、保險(xiǎn)公司拒賠申請(qǐng)書(shū)這樣寫(xiě)：

17、司法鑒定書(shū)和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

18、二0xx年xx月xx日

19、被告：XXXXXXXXXX保險(xiǎn)股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話(huà)：XXX-XXXXXXXX

20、交通事故賠償所需要的材料

21、XX保險(xiǎn)公司我叫XXX年齡X歲所在學(xué)校XXXX2010年X月X日X時(shí)xx原因送院治療現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX保險(xiǎn)名XXXX特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理此致申請(qǐng)人XXX年月日

22、原告：XX，性別：男，XXXX年XX月XX日生身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX

23、xx人民法院

24、所有受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險(xiǎn)人的父母、兄弟姐妹。

25、訴訟請(qǐng)求

26、勞動(dòng)合同、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

27、郵編和聯(lián)系電話(huà)應(yīng)填寫(xiě)清楚無(wú)誤。

28、請(qǐng)求目的：

29、依法判令被告在本案保險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告人民幣XXXX元；

30、被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

31、事實(shí)與理由：xxxxx

32、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

33、(4)事故經(jīng)過(guò)必須填寫(xiě)完整，真實(shí)。

34、應(yīng)提供下列材料的原件：

35、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

36、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

37、戶(hù)口本、在杭州的居住證明（如果有）；

38、(3)在申請(qǐng)人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶(hù)，則申請(qǐng)人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

40、)如果出險(xiǎn)人未滿(mǎn)十八歲(未成年人)，那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

41、若被保險(xiǎn)人身故，申請(qǐng)人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

42、委托代理人：_______________

43、交通事故損害賠償執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)范本：申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

44、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書(shū)》及雙方的身份證明。

45、賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

46、若被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人，申請(qǐng)人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。

47、申請(qǐng)人：

48、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶(hù)籍證明(如果有)；

49、地點(diǎn)、原因。(

50、民事起訴狀

51、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

52、理賠申請(qǐng)書(shū)格式如下：

53、有關(guān)索賠申請(qǐng)書(shū)范文

54、道路交通事故認(rèn)定書(shū)；

55、醫(yī)院住院病歷；

56、以上大致就可以了。

57、第一項(xiàng)有兩種情況:

58、第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇10)

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇11)

工程名稱(chēng)：

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫(xiě)）_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請(qǐng)書(shū)(篇12)

索賠申請(qǐng)方信息

收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱(chēng)

傳真

發(fā)貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

人民幣 5000 元

托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書(shū)

2.運(yùn)單

3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購(gòu)單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日