索賠申請書

最新索賠申請書(精華4篇)。

在不斷進(jìn)步和發(fā)展的社會中，學(xué)會寫申請書是非常有價值的。申請書通常被用于向上級部門表明個人需求，我們是否經(jīng)常需要寫這樣的申請書呢？如果您需要“索賠申請書”方面的建議和推薦，請看下面的內(nèi)容，我們還會不斷更新相關(guān)內(nèi)容！

索賠申請書 篇1

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計6100.00元

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

____________公司

_______年________月________日

索賠申請書 篇2

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯(lián)系電話

與被保險人關(guān)系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請人簽字：

年 月 日

投保單位證明：

投保單位簽章：

年 月 日

索賠申請書 篇3

一、交通事故索賠申請書模板

申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

2、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費(fèi)用。

事實與理由：xxxxx

此致

xx人民法院

申請人：

二0xx年xx月xx日

二、交通事故賠償所需要的材料

身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責(zé)任認(rèn)定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

應(yīng)提供下列材料的原件：

（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

（2）道路交通事故認(rèn)定書；

（3）門診病歷本；

（4）醫(yī)院住院病歷；

（5）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

（6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

（7）關(guān)于需要護(hù)理的證明、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

（8）交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

（9）關(guān)于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

（10）司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

（12）視情況提供其他材料。

三、交通事故賠償注意什么

交通事故賠償應(yīng)當(dāng)注意以下幾個問題：

1、保護(hù)好現(xiàn)場并及時報警當(dāng)發(fā)生交通事故時，要注意保護(hù)好現(xiàn)場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責(zé)任的認(rèn)定，當(dāng)事人或委托當(dāng)時發(fā)生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發(fā)生的真實情況。這樣有利于分清雙方責(zé)任。發(fā)生交通事故后保護(hù)好現(xiàn)場十分重要，是交警部門認(rèn)定雙方責(zé)任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責(zé)任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場，甚至逃逸，這樣會導(dǎo)致承擔(dān)全部賠償責(zé)任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔(dān)刑事責(zé)任。

2、醫(yī)療費(fèi)憑證最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費(fèi)的賠償，當(dāng)事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費(fèi)住院單據(jù)，法院才能支持當(dāng)事人要求賠償?shù)闹鲝?，因此，?dāng)事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費(fèi)住院費(fèi)單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細(xì)條等單據(jù)。

3、進(jìn)行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當(dāng)事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機(jī)構(gòu)評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補(bǔ)助費(fèi)及財物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時訴訟收到交通事故責(zé)任認(rèn)定書后，及時向交警部門申請調(diào)解，調(diào)解不成，或者對方不同意調(diào)解，應(yīng)及時向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始;對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償?shù)?訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當(dāng)事人的訴訟請求，當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)。

6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責(zé)任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責(zé)令申請人提供擔(dān)保;申請人不提供擔(dān)保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內(nèi)作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當(dāng)立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時獲得賠償。

索賠申請書 篇4

2014年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號是A3016）通過零擔(dān)運(yùn)輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運(yùn)單號是：38194311。此貨于2014-05-06到達(dá)宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗收貨時發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時完好無缺。經(jīng)貴司核實后，此現(xiàn)象是由于貴司在運(yùn)輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任?，F(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：A3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費(fèi)：20元

合計：555.8元

以上是我司最低要求，請貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）A3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

2014-5-14

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2023索賠申請書匯總

申請書是個人向上級或者公司提出訴求的一種文書，生活中我們經(jīng)常要撰寫一份申請書。在申請書中哪些需要重點要注意？這是我從網(wǎng)絡(luò)上搜索到的一篇“索賠申請書”文章，把這篇精彩的文章分享給您的朋友讓他們也能夠了解這方面的知識！

索賠申請書 篇1

索賠申請書15篇

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00

橫梁：中間部分壓損800。00

電機(jī)上罩50。00

包裝箱450。00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

費(fèi)用合計6100。00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

北京XXXX有限責(zé)任公司

20xx年X月X日

保險合同編號：

申請日期：年月日

營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：

申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

申請理賠險種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護(hù)照號碼：

事故原因：

意外適用

意外發(fā)生的日期及時間：

意外發(fā)生的地點及經(jīng)過：

受傷部位及傷勢：

請如實填寫以下診療經(jīng)過

意外是否報告公安部門?口是口否

若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

疾病適用

本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

請如實填寫以下診療經(jīng)過

既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：

若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?

口是口否

如是，請詳述：

若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?

口是口否

如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：***789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

一、什么是機(jī)動車輛保險索賠申請書？

保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險人身份證;

5、出示保險單;

6、填寫出險報案表;

7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;

8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

15、車主簽字認(rèn)可;

16、車主將車輛交于維修站維修。

三、機(jī)動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

機(jī)動車輛保險索賠申請書怎么寫？

其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xxx年X月X日

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號

結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強(qiáng)險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強(qiáng)險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費(fèi)用見附表。

妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請書：

xxxx年xx月xx日

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，保險單號為：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細(xì)損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

保險理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險理賠申請書范文

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日

申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；

2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應(yīng)的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

2、決定書認(rèn)定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx應(yīng)提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

4、行政處罰主體資格違法?！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

河南省xxx市國家稅務(wù)局

申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月五日

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計6100.00元

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

____保險股份有限公司____分公司：

我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

請貴司以進(jìn)行賠付。

開戶行：________________

戶名：________________

帳號：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費(fèi)用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項目部

20xx.6.23

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價格上漲和超期儲存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉儲費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的`是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請書怎么寫

建筑工程索賠申請書

1、索賠成立

（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方。現(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實際租金計算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

6、索賠計算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機(jī)16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機(jī)20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費(fèi)。

索賠申請書 篇2

申請人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

被申請人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個月×5000=20000元

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計256190元。

申請人：

年 月 日

[申請工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請表;

2、身份證復(fù)印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

6、工傷事故報告書

7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

[工傷評殘所需材料]

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

2、身份證復(fù)印件;

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1、身份證復(fù)印件;

2、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書;

4、勞動能力鑒定結(jié)論書

5、停工留薪鑒定書

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8、同意安裝假肢鑒定書

9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

[重新鑒定所需材料]

1、復(fù)查申請書1份

2、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

索賠申請書 篇3

出險后請注意留下您所有的書面材料，以備索賠時使用。

索賠材料：

1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書（如需交強(qiáng)險墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi)）

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明（注明型號、廠家、價格、更換周期）

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點需提交）

15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

申請理賠的案件及應(yīng)備的資料：

2.僅涉及人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

3.涉及車物損和人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：

1.以上索賠資料均需提供原件；

2.受害人向保險人索賠，除按上述要求提供資料外，還需提供被保險人出具的授權(quán)書及受害人的有效身份證明；

3.在賠案處理過程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補(bǔ)充其他必要單證，請您配合提供。

索賠申請書 篇4

合同索賠申請書是一種法律文書，其目的是為了維護(hù)申請人在合同中的合法權(quán)益。申請人可以在合同中約定自己的權(quán)利和義務(wù)，當(dāng)對方違反了合同中的約定，導(dǎo)致申請人遭受經(jīng)濟(jì)損失時，申請人可以通過提交合同索賠申請書來維護(hù)自己的權(quán)益。

一般來說，合同索賠申請書的開頭需要寫明自己的基本信息，包括姓名、工作單位、聯(lián)系電話、地址等等。接下來，需要說明哪個合同出現(xiàn)了問題，并詳細(xì)描述對方的違約行為以及對自己造成的經(jīng)濟(jì)損失。

在具體介紹經(jīng)濟(jì)損失的時候，申請人需要提供詳細(xì)的數(shù)字和證據(jù)，可以包括合同中的條款、交易記錄、合同簽署的時間和地點等等。同時，申請人還應(yīng)該說明自己采取了哪些措施來遏制經(jīng)濟(jì)損失的擴(kuò)大，以及采取的措施是否有效。

在寫合同索賠申請書的時候，申請人還需要明確說明索賠的原因和數(shù)量。如果雙方之間有協(xié)商的余地，應(yīng)該提出自己的意見，并說明希望得到對方的回應(yīng)和處理方式。如果對方不回應(yīng)或者拒絕自己的提議，申請人可以考慮采取法律手段來解決問題。

最后，在結(jié)束合同索賠申請書時，申請人需要做出明確的請求，包括要求對方補(bǔ)償自己的經(jīng)濟(jì)損失、停止違約行為、或者解除合同等等。同時，申請人還需要說明具體的處理方式和期限，以便對方進(jìn)行回復(fù)和處理。

總體來說，合同索賠申請書需要詳細(xì)、具體以及生動的描述問題，同時提供相關(guān)的證據(jù)和資料。申請人需要在申請書中明確表述自己的要求和期望，同時詳細(xì)說明采取的措施和處理方式。一份好的合同索賠申請書可以為申請人維護(hù)自己的權(quán)益，實現(xiàn)公平正義。

索賠申請書 篇5

賠償請求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請求事項：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級人民法院賠償委員會

事實根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？

張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定。”第十一條“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時提出數(shù)項賠償要求?！敝?guī)定，特向貴院提出申請，請求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

六問：新聞單位報道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實施的公開的職權(quán)行為作的報道，其報道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請復(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

此致

河北省高級人民法院賠償委員會

賠償請求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書

索賠申請書 篇6

申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。

申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。

事實與理由：

______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

申請人：______

______年______月______日

索賠申請書 篇7

華泰索賠申請書：為什么要申請？

在生活中，我們難免會遇到一些不幸的事情，比如道路交通事故、人身傷害、財產(chǎn)損失等等。這時，我們就需要相應(yīng)的索賠申請來維護(hù)自己的權(quán)益。華泰索賠申請書就是其中的一種，下面我們來詳細(xì)了解一下。

一、華泰索賠申請書的定義

華泰索賠申請書，是指在意外事故、人身傷害、財產(chǎn)損失等情況下，申請方使用華泰保險的索賠申請書，向保險公司提出索賠要求的書面申請。

二、為什么要申請？

華泰索賠申請書的主要目的就是為了維護(hù)自己的權(quán)益，獲取合理的賠償。在以下情況下，您可能需要申請華泰索賠申請書：

1、車輛碰撞事故

如果您的車輛在發(fā)生交通事故時受損或失竊，您需要申請華泰索賠申請書。這樣能夠幫助您獲取相應(yīng)的賠償，以便盡快修復(fù)或換購車輛。

2、人身傷害

如果您在交通事故中受傷或發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷，您可以申請華泰索賠申請書，以獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障和賠償金。

3、其他財產(chǎn)損失

如果您的財產(chǎn)在意外事故中遭受損失，包括損失或盜竊，您也可以申請華泰索賠申請書向保險公司索賠。

三、如何申請？

申請華泰索賠申請書并不難，但是需要您準(zhǔn)備一些必要的材料和信息，包括：

1、華泰保單

需要您提供原有的華泰保單進(jìn)行核實。

2、事故證明

需要您提供事故證明，比如交通事故認(rèn)定書、醫(yī)院診斷證明等。

3、其他證明材料

如果有其他材料能夠證明您的索賠要求，也可以一并提交。

一般情況下，華泰保險公司會為您提供索賠申請書并指導(dǎo)您如何填寫申請書和提交。您需要保持與保險公司的溝通，以便及時處理您的申請。

四、需要注意的問題

申請華泰索賠申請書需要注意以下問題：

1、保險期限

一定要注意保單是否在保險期限內(nèi)，如果已經(jīng)過期，您的索賠申請可能無法得到批準(zhǔn)。

2、完善的證明材料

一定要確保提供的事故證明和其他材料準(zhǔn)確詳細(xì)，以便保險公司能夠理解您的索賠要求。

3、及時性

盡量在事故發(fā)生后第一時間申請索賠，以便能夠盡快得到處理結(jié)果。

總之，華泰索賠申請書是維護(hù)自己權(quán)益的有效工具之一。我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備申請書所需要的材料和信息，遵守遵循保險公司的要求，以便能夠順利得到賠償。

索賠申請書 篇8

____________：

根據(jù)施工合同條款___條的.規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：____________

索賠金額的計算：____________

申請人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請書 篇9

申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

申請事項：

支付申請人保險賠償款XXX元。

事實與理由：

20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項費(fèi)用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司

申請人：

年 月 日

索賠申請書(范本12篇)

"小編為您帶來最新的關(guān)于“索賠申請書”的詳細(xì)介紹"。在這個不斷高速發(fā)展的世界里，使用申請書的地方也越來越多。申請書的針對性是很強(qiáng)的。我愿意分享我的經(jīng)驗和觀點希望它們對您有所裨益！

索賠申請書(篇1)

申請人：xx

性別：x

年齡：xx歲

身份證號：123456789123456789

住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的.本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠申請書(篇2)

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院

20xx年6月10日

索賠申請書(篇3)

由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標(biāo)通知書規(guī)定時效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時效內(nèi)提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對我公司造成以下?lián)p失：

1、購買招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項目經(jīng)理：15萬元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬元

施工員：12萬元

帶工：10萬

放線員：8萬

安全員：6萬元

質(zhì)檢員：6萬元

檔案員：5萬元

材料員：4.5萬元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷楊機(jī)、攪拌機(jī)、圍彎機(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。

總計：____元

以上情況屬實，請貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過認(rèn)真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請書(篇4)

xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

20xx年x月x日

索賠申請書(篇5)

賠償請求人：楊偉，住韶關(guān)市湞江南路94號602房。

被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院，韶關(guān)市啟明路。

賠償請求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間（2005年6月16日）向廣州市中級人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計算租金；2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請的保全金額）；3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請求，因此，本人請求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計8572735元。

事實與理由：

本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于2002年8月9日簽定機(jī)械租賃合同，約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：

1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時提出終止合同，合同自終止通知到達(dá)被通知方時發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日（2002年8月30日）起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時（2003年10月20日）止，共13個月零20日。現(xiàn)本人只主張13個月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計算（2002年9月8日開始計算）的要求，因此本人的請求也是合理公道的。

2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實際情況，湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒有依據(jù)的。

3、《民事訴訟法》僅規(guī)定在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書確定的義務(wù)時，人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財產(chǎn)，未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財產(chǎn)的權(quán)限，因此，湞江區(qū)人民法院對宏偉有限公司在2002年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬于無權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無效，而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。

綜上所述，希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。

此致

韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會

附：有關(guān)法律文書及證明材料

賠償請求人（簽名或單章）：XX

XX年XX月XX日

索賠申請書(篇6)

車主一旦發(fā)生意外事故，應(yīng)該及時進(jìn)行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險之后，車主要立刻撥打保險公司的服務(wù)電話以及報警電話報險，然后等待車險公司的專門的理賠人員過來定損，然后準(zhǔn)備理賠的相關(guān)資料，如填寫好車險索賠申請書等提交給保險公司，等待保險公司進(jìn)行審核、賠付。

車險索賠申請書對車主的理賠起著關(guān)鍵作用，車主一定要認(rèn)真、實事求是地進(jìn)行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險的時間、地點、原因，交強(qiáng)險、商業(yè)險保單號碼，出險經(jīng)過及損失情況等。

其中的出險經(jīng)過及損失情況車主最需詳細(xì)填寫，這樣才有助于保險公司的.審核，而且損失情況越明細(xì)，車險公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那么就一定要重視索賠申請書。車險公司對車險索賠申請書進(jìn)行認(rèn)真審核之后會酌情對車主的損失作出賠付，然后把賠償金額打到車主在索賠申請書上填寫的銀行卡上。

車主如果發(fā)生意外事故進(jìn)行理賠時，一定要跟保險公司的理賠專員好好溝通，認(rèn)真填寫車險索賠申請書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險，既可以直接在出險地辦理理賠，也可以到車輛投保車險的地方辦理理賠。而且，車主在簽索賠申請書的時候一定要注意，免得帶來不必要的損失。

索賠申請書(篇7)

申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日

索賠申請書(篇8)

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費(fèi)用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書(篇9)

1、交通費(fèi)人民幣XXXX元；

2、視情況提供其他材料

3、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。

4、關(guān)于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

5、具體賠償請求是：_____________________________________________

6、機(jī)關(guān)、提出請求時使用的一種文書。希望能夠給你帶來幫助。

7、判令由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)等費(fèi)用。

8、門診病歷本；

9、駕駛證、保單、責(zé)任認(rèn)定書、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

10、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費(fèi)用。

11、交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

12、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

13、申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

14、賠償請求人：_______________

15、請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵骸?/p>

16、保險公司拒賠申請書這樣寫：

17、司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

18、二0xx年xx月xx日

19、被告：XXXXXXXXXX保險股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX

20、交通事故賠償所需要的材料

21、XX保險公司我叫XXX年齡X歲所在學(xué)校XXXX2010年X月X日X時xx原因送院治療現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX保險名XXXX特提出理賠申請望予以接納辦理此致申請人XXX年月日

22、原告：XX，性別：男，XXXX年XX月XX日生身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX

23、xx人民法院

24、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、兄弟姐妹。

25、訴訟請求

26、勞動合同、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

27、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。

28、請求目的：

29、依法判令被告在本案保險的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告人民幣XXXX元；

30、被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

31、事實與理由：xxxxx

32、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

33、(4)事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。

34、應(yīng)提供下列材料的原件：

35、申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

36、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

37、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

38、(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三項填保險單資料第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

40、)如果出險人未滿十八歲(未成年人)，那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

41、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

42、委托代理人：_______________

43、交通事故損害賠償執(zhí)行申請書范本：申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

44、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。

45、賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

46、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。

47、申請人：

48、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

49、地點、原因。(

50、民事起訴狀

51、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

52、理賠申請書格式如下：

53、有關(guān)索賠申請書范文

54、道路交通事故認(rèn)定書；

55、醫(yī)院住院病歷；

56、以上大致就可以了。

57、第一項有兩種情況:

58、第五項申請人簽名

索賠申請書(篇10)

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

索賠申請書(篇11)

工程名稱：

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫）_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請書(篇12)

索賠申請方信息

收貨方 托運(yùn)單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

傳真

發(fā)貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單

3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書(范例7篇)

社會處于不斷變化之中，大家或多或少都在自己的職場里寫過申請書。我們要學(xué)會把自己的合理請求寫在申請書中，您知道寫好申請書的秘訣嗎？這是一篇非常優(yōu)秀的“索賠申請書”網(wǎng)絡(luò)文章大家一定要看看，如果您喜歡本文可以分享給身邊朋友喔！

索賠申請書【篇1】

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________（被申請的機(jī)關(guān)名稱）

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

索賠申請書【篇2】

車主一旦發(fā)生意外事故，應(yīng)該及時進(jìn)行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險之后，車主要立刻撥打保險公司的服務(wù)電話以及報警電話報險，然后等待車險公司的專門的理賠人員過來定損，然后準(zhǔn)備理賠的相關(guān)資料，如填寫好車險索賠申請書等提交給保險公司，等待保險公司進(jìn)行審核、賠付。

車險索賠申請書對車主的理賠起著關(guān)鍵作用，車主一定要認(rèn)真、實事求是地進(jìn)行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險的時間、地點、原因，交強(qiáng)險、商業(yè)險保單號碼，出險經(jīng)過及損失情況等。其中的出險經(jīng)過及損失情況車主最需詳細(xì)填寫，這樣才有助于保險公司的審核，而且損失情況越明細(xì)，車險公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那么就一定要重視索賠申請書。車險公司對車險索賠申請書進(jìn)行認(rèn)真審核之后會酌情對車主的損失作出賠付，然后把賠償金額打到車主在索賠申請書上填寫的銀行卡上。

車主如果發(fā)生意外事故進(jìn)行理賠時，一定要跟保險公司的理賠專員好好溝通，認(rèn)真填寫車險索賠申請書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險，既可以直接在出險地辦理理賠，也可以到車輛投保車險的地方辦理理賠。而且，車主在簽索賠申請書的時候一定要注意，免得帶來不必要的損失。

索賠申請書【篇3】

一、交通事故索賠申請書

道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書

當(dāng)事人于年月日時在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項：

調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用

申請人(代理人)：

年月日

二、車禍后索賠程序怎么走

交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

1、己方全責(zé)

并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

2、對方全責(zé)

正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。

索賠申請書【篇4】

一、交通事故索賠申請書模板

申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

2、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費(fèi)用。

事實與理由：xxxxx

此致

xx人民法院

申請人：

二0xx年xx月xx日

二、交通事故賠償所需要的材料

身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責(zé)任認(rèn)定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

應(yīng)提供下列材料的原件：

（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

（2）道路交通事故認(rèn)定書；

（3）門診病歷本；

（4）醫(yī)院住院病歷；

（5）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

（6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

（7）關(guān)于需要護(hù)理的證明、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

（8）交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

（9）關(guān)于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

（10）司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

（12）視情況提供其他材料。

三、交通事故賠償注意什么

交通事故賠償應(yīng)當(dāng)注意以下幾個問題：

1、保護(hù)好現(xiàn)場并及時報警當(dāng)發(fā)生交通事故時，要注意保護(hù)好現(xiàn)場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責(zé)任的認(rèn)定，當(dāng)事人或委托當(dāng)時發(fā)生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發(fā)生的真實情況。這樣有利于分清雙方責(zé)任。發(fā)生交通事故后保護(hù)好現(xiàn)場十分重要，是交警部門認(rèn)定雙方責(zé)任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責(zé)任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場，甚至逃逸，這樣會導(dǎo)致承擔(dān)全部賠償責(zé)任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔(dān)刑事責(zé)任。

2、醫(yī)療費(fèi)憑證最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費(fèi)的賠償，當(dāng)事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費(fèi)住院單據(jù)，法院才能支持當(dāng)事人要求賠償?shù)闹鲝?，因此，?dāng)事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費(fèi)住院費(fèi)單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細(xì)條等單據(jù)。

3、進(jìn)行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當(dāng)事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機(jī)構(gòu)評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補(bǔ)助費(fèi)及財物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時訴訟收到交通事故責(zé)任認(rèn)定書后，及時向交警部門申請調(diào)解，調(diào)解不成，或者對方不同意調(diào)解，應(yīng)及時向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始;對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償?shù)?訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當(dāng)事人的訴訟請求，當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)。

6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責(zé)任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責(zé)令申請人提供擔(dān)保;申請人不提供擔(dān)保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內(nèi)作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當(dāng)立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時獲得賠償。

索賠申請書【篇5】

申請人：xxx

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789被

申請人：xxx

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠申請書【篇6】

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請人簽字：

年 月 日

年 月 日

索賠申請書【篇7】

申請人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

被申請人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個月×5000=20000元

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計256190元。

申請人：

年 月 日

[申請工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請表;

2、身份證復(fù)印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

6、工傷事故報告書

7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

[工傷評殘所需材料]

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

2、身份證復(fù)印件;

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1、身份證復(fù)印件;

2、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書;

4、勞動能力鑒定結(jié)論書

5、停工留薪鑒定書

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8、同意安裝假肢鑒定書

9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

[重新鑒定所需材料]

1、復(fù)查申請書1份

2、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

2023索賠申請書十五篇

在當(dāng)今這個物質(zhì)精神需求增長的時代，我們應(yīng)該學(xué)會善用一份申請書。寫申請書時要注意申請的理由要充分、合理、實事求是，要怎樣才能找到自己想要的申請書模板呢？為了讓大家更好地了解“索賠申請書”，感謝您訪問我們的網(wǎng)頁讓我們一起了解更多新的世界！

索賠申請書(篇1)

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價格上漲和超期儲存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉儲費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請書怎么寫

建筑工程索賠申請書

1、索賠成立

（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號（）孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實際租金計算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的`現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

6、索賠計算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機(jī)16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機(jī)20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費(fèi)。

索賠申請書(篇2)

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的.原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請書(篇3)

患者家屬索賠申請書

尊敬的管理部門：

今我代表逝者的家屬，向貴機(jī)構(gòu)提交一份申請索賠的函件，希望得到貴機(jī)構(gòu)的關(guān)注和處理。

在2021年9月20日，我親愛的父親因病在貴機(jī)構(gòu)住院治療。在短暫的住院期間，我父親曾多次向工作人員反映病情惡化并請求加強(qiáng)治療措施，但是未得到相應(yīng)的重視和解決。拖延的治療時間導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，最終在9月30日離世。

在本人調(diào)查了解的情況下，發(fā)現(xiàn)貴機(jī)構(gòu)管理嚴(yán)重缺位，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作流程松散，造成了不必要的疏漏，為此導(dǎo)致患者的不必要死亡。為此，我建議貴機(jī)構(gòu)：

1.對工作人員的工作責(zé)任進(jìn)行更好的培訓(xùn)和考核以及完善的制度，例如加強(qiáng)工作人員責(zé)任制和工作流程。這將大大提升工作人員的責(zé)任感和工作效率。

2.對患者的病情進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z測，利用盡可能的醫(yī)療資源給患者提供更好的治療方案，提高治療成功率。

3.對病人和家屬的訴求，必須給予及時的響應(yīng)和回應(yīng)。在處理和解決問題的時候，必須保持透明和公正。

以上建議是我經(jīng)過多次調(diào)研、協(xié)商得出的，并且是一些必要的措施，以便貴機(jī)構(gòu)避免類似事件的發(fā)生，提高工作效率和治療質(zhì)量。

請貴機(jī)構(gòu)高度重視我的訴求，積極處理患者的醫(yī)療事故，妥善處理我的索賠申請。期待您給我一個滿意的回復(fù)。

再次感謝您對我的重視和關(guān)注。

此致

敬禮！

申請人：李三

申請日期：2021年10月28日

聯(lián)系電話：138XXXXXXX

以上是我代表逝者的家屬所提出的索賠申請書，我們希望通過這種方式，能夠引起相關(guān)管理部門的重視，認(rèn)識到現(xiàn)有的管理問題，進(jìn)而采取措施和改革，提升醫(yī)療服務(wù)水平，確保患者的健康和生命安全。

索賠申請書(篇4)

民事索賠申請書是指個人或組織在受到某項侵害后，依法向有關(guān)部門申請賠償?shù)囊环N法律文件。在中國法律系統(tǒng)中，民事索賠申請書作為一種法律文書，具有很高的法律效力和權(quán)威性。下面，我們就來詳細(xì)探討一下民事索賠申請書的內(nèi)容、撰寫方法以及注意事項。

一、民事索賠申請書的內(nèi)容

民事索賠申請書作為一種法律文件，需要包含以下幾個方面的內(nèi)容：

1.申請人的基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等。

2.侵權(quán)的具體情況：包括侵權(quán)的時間、地點、行為和后果等，需要盡可能詳細(xì)地描述。

3.索賠的具體數(shù)額或方式：包括索賠的總額、具體內(nèi)容和理由等，需要注明索賠的依據(jù)和計算方法。

4.證據(jù)材料：包括相關(guān)證據(jù)材料的清單、證明書、照片和錄音等。

5.申請人的簽名和日期：必須由申請人親自簽名并注明申請時間。

二、撰寫民事索賠申請書的方法

1.首先應(yīng)該收集和整理相關(guān)證據(jù)，確保追究賠償?shù)暮戏ㄐ院秃侠硇浴?/p>

2.在撰寫索賠申請書時，要注意語言表達(dá)清晰明了、邏輯嚴(yán)密、準(zhǔn)確描述事實。

3.申請書撰寫完畢后，應(yīng)該認(rèn)真核對并簽名、注明日期，并保證申請書的完整性和真實性。

4.提交申請書之后，應(yīng)該密切關(guān)注案件進(jìn)展，并配合調(diào)查和處理工作，以確保案件順利處理。

三、民事索賠申請書的注意事項

1.在撰寫申請書的時候要注意法律事實和事實之間的區(qū)別，不能強(qiáng)行將自己的主觀推測作為事實陳述。

2.申請書中提到的索賠金額應(yīng)該合理、準(zhǔn)確、具體，不能過分高估或低估索賠數(shù)額。

3.申請書需要攜帶證據(jù)材料，一定要保證證據(jù)的真實性和完整性。

4.一旦申請書提交，申請人需要密切關(guān)注案件進(jìn)展，以便及時配合有關(guān)部門的調(diào)查和處理工作。

總之，民事索賠申請書是民事賠償案件中的必要文件，撰寫時需要認(rèn)真思考和事實查證，嚴(yán)格遵守法律規(guī)定和程序。相信只要正確地使用民事索賠申請書，就能有效地維護(hù)自己的合法權(quán)益，使社會更加公正、公平和有序。

索賠申請書(篇5)

事故時間：

當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強(qiáng)險

簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負(fù)法律責(zé)任。

索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字

商業(yè) □同交強(qiáng)險；

商業(yè) □同交強(qiáng)險；

商業(yè) □同交強(qiáng)險；

□其它：

注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)?。）?、定損明細(xì)詳見保險公司查勘定損明細(xì)表。

索賠申請書(篇6)

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

索賠申請書(篇7)

申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。

申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。

事實與理由：

______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

申請人：______

______年______月______日

索賠申請書(篇8)

保險理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險理賠申請書范文

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日

索賠申請書(篇9)

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天);

2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天);

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月);

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月);

7、鑒定費(fèi)：300元;

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

事實及理由：

xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷;

2、左第五指骨開放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

20xx年x月x日

索賠申請書(篇10)

申請人：

被申請人（受傷害職工）：

請求事項

請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xxx

20xx年x月x日